甲状腺结节是在甲状腺疾病中最常见的病症，多种甲状腺疾病如退行性变、炎症和自身免疫性疾病等均可表现为结节，85%~95%为良性。虽然恶性结节仅占5%~15%，但流行病学显示近年来甲状腺癌的发病有攀升趋势，因此值得高度关注。

甲状腺结节的诊断和治疗涉及多学科，病变的早期发现涉及内分泌科、超声科、影像学科，良性恶性结节的评估需要内分泌科、超声科和病理科完成，结节的治疗和随访管理则涉及外科、内分泌科、核医学科，可见甲状腺结节的规范性诊疗首要的是多学科协作，而内分泌科的作用贯穿始终，是协作的基础。

甲状腺超声对甲状腺结节良恶性的鉴别价值优于CT、核磁。超声有很强的分辨率，可以发现2~3mm的结节，并具有高敏感、方便、无创等优势，据报道B超诊断恶性的敏感性为87%~93%。结合彩色多普勒超声、超声弹性成像(EUS)、超声造影(CEUS)与传统超声结合，可进一步提升鉴别诊断的准确率，超声引导下穿刺活检是术前评估良恶性结节的敏感性和特异性最高的方法，而超声引导射频/微波射频则可用于治疗。

如何在超声下观察甲状腺结节？重点是注意结节内部的回声、边界、钙化、血流等。首先就是结节的内部结构，囊性结节(尤其纯囊性结节)、海绵状结节多为良性，而实性结节需要警惕恶性可能。甲状腺结节回声包括多种，其中恶性结节多表现为极低回声、低回声，且内部不均质，而良性结节多表现为等回声、高回声。恶性结节由于呈浸润性生长，因此边界模糊，而分化良好的结节一般边界很清晰。恶性结节的边缘多不规则，分刺、毛刺或者分叶样，此外，纵横比大于1的结节高度怀疑是恶性。需厘清的是，边缘不规则跟边界不清不是一个概念。美国甲状腺学会(ATA)2015版甲状腺结节指南指出，边缘不规则指结节与腺体实质分界清晰边缘为不规则的小分叶状，浸润性或毛刺样，而边界不清指的是结节与腺体实质之间的界面很难界定。

超声观察到的甲状腺钙化根据钙化的大小可分为微钙化、粗钙化、环状钙化等。微钙化(往往病理上提示的是沙粒体)需要高度警惕是否为恶性，据文献报道，48%的甲癌可有沙粒样钙化。此外，结节内大钙化和微钙化同时存在时，恶性风险与微钙化单独存在相关，而大钙化单独存在时不一定是恶性的标志；结节伴有不完整的环状钙化，且钙化外部能看到软组织的边缘时，高度怀疑为恶性。

综上，2015版ATA指南指出，高度怀疑恶性结节特异性最高的三个特征是微钙化，边缘不规则，纵横比大于1。在2017版ATA指南更新中，对甲状腺影响报告和数据系统(TI-RADS)分级进行了量化，根据结节结构、回声、纵横比、边界和强回声评分的总和，把TI-RADS分级分为五级，作为指导甲状腺细针穿刺的指征。

甲状腺结节确诊和规范化处理

细针穿刺(FNAB)是甲状腺结节明确诊断的重要手段。根据指南建议，FNAB的适应症包括，直径＞1cm的结节，或直径＜1cm，但合并有高危病史、特定的超声征象或其他影像学的阳性发现，以及血清降钙素(Ct)水平异常增高者。对于非常小的结节，2016年《中国微小癌专家共识》建议，直径＞5cm的结节可进行穿刺，并建议在超声引导下穿刺。

细针穿刺细胞学诊断的敏感性和特异性已被公认，其结果的判定需要病理科医生和内分泌科医生的协作。指南推荐依据Bethesda报告系统出具细胞学诊断报告，对于一次穿刺未能明确诊断的，可反复穿刺，超声引导下穿刺可提高细针穿刺的诊断率和成功率。

在治疗方面，多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。我国指南建议对良性结节要随访6~12个月，不推荐LT4抑制治疗，少数情况下可选择手术或放射性碘治疗。随访期间体积增大超过50%的结节是FNAB的指征。同时，随访期间要高度关注一些提示结节恶变的征象，比如结节提及增大超过50%以上，至少2条径线增加超过20%，或出现声音嘶哑、呼吸/吞咽困难等症状，以及结节固定、颈部淋巴结肿大等体征。

对于恶性结节，其中超过90%是分化型甲状腺癌(DTC)，治疗方法包括手术，术后131I治疗和促甲状腺激素(TSH)抑制治疗。甲状腺恶性结节患者在接受根治性手术后，随访和术后管理也不能忽视。患者的随访重点是复发和转移的检测，术后管理包括LT4替代治疗、TSH抑制治疗和131I清甲/清灶治疗三方面。在整个过程中，多学科的共同参与不可或缺。

甲状腺结节是甲状腺常见病症之一，其良恶性鉴别和规范化诊治始终是甲状腺学科的重点。以超声为主的影像学检查是甲状腺结节良恶性初步鉴别的主要手段，而多学科协作则为甲状腺结节的良好疗效提供了可靠保障。