2017-09-13 济南妇幼

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临床上不少患者都有一次或两次自然流产的经历，自然流产无论是对女性的心理和身体，都造成了巨大的伤害。当自然流产多次发生时就是习惯性流产，近年来，门诊上碰到的习惯性流产病人似乎越来越多，但此病的病因复杂难辨，各种治疗方法仍存在不少争议，面对痛苦的习惯性流产夫妇，医生也常常会感到无比纠结，寻找合适的治疗方案仍然是个不小的挑战。因此，对每一位习惯性流产患者进行有针对性的检查和个体化的治疗就显得非常必要。
1什么是复发性流产？

我国通常将3次或3次以上妊娠28周之前的胎儿丢失称为习惯性流产。但目前大多数专家认为，连续发生2次自然流产即应重视并予以评估，因其再次流产的风险与3次相近，故目前将连续发生2次自然流产称为复发性流产，取代了习惯性流产的说法。
自然流产在临床症状的描述中或B超诊断中有时也称作胚胎停育。

2复发性流产的原因
1.流行病学因素：临床上自然流产的发生率约10%-15%，其中80%以上发生在妊娠12周前的早期流产。发生2次及2次以上流产的患者约占生育期妇女的5%，而3次及3次以上者约占1%。其复发风险随着流产次数增加而上升。既往自然流产史是导致后续继续妊娠失败的独立危险因素。此外，孕妇的年龄及肥胖也是导致自然流产的高危因素。
2.遗传因素：包括夫妇染色体异常和胚胎染色体异常。有2%~5%的复发流产夫妇中至少存在一方染色体结构异常。胚胎染色体异常是 自然流产最常见的原因。
3.解剖因素：解剖结构异常包括各种子宫先天性畸形，子宫机能不全，宫腔粘连，子宫肌瘤，子宫腺肌病等。子宫异常造成孕中期流产比例要高于孕早期。　
4.血栓前状态：临床上的血栓前状态包括先天性和获得性两种类型。遗憾的是，存在血栓前状态的妇女并没有明显的临床表现，其血液学检查也没有非常明确的诊断标准。
5.内分泌因素：如糖尿病，甲状腺功能异常，高泌乳素血症，多囊卵巢综合征（PCOS）等，PCOS 可伴有胰岛素抵抗、高雄激素血症，这些异常的内分泌环境都会增加流产风险。
6.免疫因素：研究表明，约半数以上的病因与免疫功能紊乱有关。不同因素导致流产的免疫病理变化也不尽相同。免疫流产分为自身免疫型和同种免疫型。
7.感染因素：任何能够造成菌血症或病毒血症的严重感染都可能导致偶发性流产。而生殖道各种病原体感染以及TORCH感染与RSA的发生也可能有一定的相关性。
8.其他不良因素，如:不良生活环境和工作环境、不良嗜好及各种不良的心理刺激等，都可能会影响胚胎的正常发育。

3复发性流产的检查包括哪些

关于复发性流产的检查，主要是针对上面所述各病因展开，需要说明的是，目前对于复发性流产的检查项目无硬性规定，每个医院的要求也不尽相同。每一方面的检查都包括数个检查项目。因此，患者应在医生的指导下进行个体化的选择。

4一次胚胎停育后应该做检查吗

一次自然流产通常都有很大的偶然性，再次妊娠的成功率高达80%。所以从医学或经济的角度来说，不需要做很多检查。一种疾病的发生或发展其症状都有重复性。就像我常说的，年纪轻轻出门就摔了一个跟头，只能说是不小心；如经常摔跟头，那就要好好查一下了。
 一次自然流产不能代表下次妊娠一定不好。据统计，即使有4次自然流产，再次妊娠仍有约50%的机会避免流产。但有这样病史的患者，再次妊娠还是要谨慎。如适当休息，但应避免绝对卧床；在医生指导下加强保胎措施，等等。紧张情绪可影响身体的各个系统，尤其是神经内分泌系统，不利于妊娠的维持，应尽量做好调整。

5自然流产两次，该做检查吗

连续发生2 次自然流产后，再次妊娠的流产率明显增加，要引起足够的重视视并加以干预以免再次流产。所以，有两次自然流产时应该行系统全面检查。

6复发性流产应该怎样治疗

经过以上全方面的排查，部分患者找到病因，根据病因积极治疗。如宫腹腔镜纠正子宫畸形，宫腔粘连；如有染色体异常积极咨询生殖遗传专家，必要时采取辅助生殖技术；如甲状腺异常，糖尿病等内分泌异常等积极药物治疗；对于已经排除各种明确致病因素，考虑存在同种免疫功能紊乱的不明原因患者，可以考虑免疫治疗，免疫治疗对预防早期自然流产有一定疗效。经过积极的对症治疗，多数患者可以再次正常妊娠!
但是仍有大约半数的患者无法找到病因。如果经过详细检查，仍找不到任何病因，在避孕半年后也可以怀孕。

7复发性流产患者妊娠后的处理

对所有复发性流产史的患者，一旦妊娠要进行严密的监测和适当的处理，如血β-hCG、孕酮水平监测、超声检查等，另外注意复发性流产患者的胎儿出生缺陷发生率高，应做好遗传咨询，必要时进行产前诊断。

目前对于自然流产的确切病因，未知的东西还有太多，复发性流产仍然是临床一大难题。对于备受煎熬的复发性流产夫妇，选择正规的医院、正规的生殖中心、专业的生殖医生，给您制定系统恰当的检查和治疗方案就显得尤为重要。希望在您艰辛的求子路上我们共同携手，共同圆梦！

作者简介：

陈儒新，济南市妇幼保健院生殖医学科主治医师，山东大学临床妇产科专业硕士毕业，从事妇产科临床工作十余年，曾在北京大学第三医院生殖医学中心进行规范的辅助生殖培训学习。专业基础理论扎实，临床工作经验丰富。
擅长各类生殖内分泌疾病的诊治：如多囊卵巢综合征、、卵巢功能低下、高泌乳素血症等；在复发性流产和胚胎停育方面有深入研究，有针对性的对各类原因引起的自然流产进行系统化诊治；在各种原因引起的不孕不育以及辅助生育技术等方面有着丰富的临床经验。主持市级科研项目2项，参编论著2部，国家级核心期刊发表论文多篇。

张亚杰，生殖科主任，生殖医学博士，副主任医师，山东省妇幼保健协会生育保健分会常务委员，山东省医学会生殖医学青年委员会委员。生殖领域工作近20年，多次赴欧洲及国内著名生殖中心培训学习，积累了丰富的临床经验。擅长各种原因所致的不孕不育的诊治，尤其多囊卵巢综合征等内分泌异常、习惯性流产的综合治疗、各种辅助生育技术以及因宫腔异常或输卵管不通等进行的宫腔镜手术和操作。曾获第二届“泉城科技明星”，济南市青年科技奖。主持课题2项并获得省市级科技进步奖，主编、参编学术著作3部，发表SCI论文2篇,国家级学术论文10余篇。  

生殖医学中心  陈儒新        供稿
生殖医学中心 张亚杰         核稿
信息科智慧医疗部