原创：李艳  妇产科网  

本期《病例问答》栏目由太原市妇幼保健院李艳老师答："绝经过渡期排卵障碍性异常子宫出血常见的两个问题"方面的问题。

问

1.绝经过渡期病人在调整月经数月停药后，部分患者月经仍然不规律，这是为什么呢？

2.如果患者子宫大小是正常的，有子宫小肌瘤，但是不考虑不规则出血与子宫小肌瘤有关，此时补充孕激素会不会导致肌瘤长大呢？

答

太原市妇幼保健院李艳老师解答：
下面我们首先来了解绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗：

异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。

第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法。②子宫内膜萎缩法。③复方短效口服避孕药。

1.性激素治疗
性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用，当停用孕激素后，发生孕激素撤退性出血，子宫内膜能完整剥脱，内膜脱落快且全面，则内膜修复的也快。但可能会导致Hb下降20~30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说术前查血常规是很有必要的。

使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：可以使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而达到止血目的。也可以使用复方短效口服避孕药。指南明确指出，止血和调整月经周期时，对于绝经过渡期无排卵性异常子宫出血患者也可以使用复方短效口服避孕药，但是前提是需要排除心血管性疾病和血栓的高危因素，及吸烟的患者。

2.刮宫术
2009年功血指南刮宫的指征是：年龄大于40岁，内膜厚度>12mm，异常子宫出血病程超过半年以上，可考虑采用诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫。2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对比两个诊刮术指征，新的指南建议：没有明显器质性病变，先用性激素治疗；如果高度怀疑子宫内膜病变，才建议去做诊刮术。

3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。
很多医生担心在使用性激素治疗时,会遗漏子宫内膜病变,其实无排卵性异常子宫出血在使用性激素治疗时，有两大过滤网可以用来排除引起异常子宫出血的器质性病变。第一个过滤网是首先通过各项检查后，暂时排除器质性病变，考虑可能为无排卵性异常子宫出血，则可先使用性激素来止血。使用性激素治疗时，如果患者存在子宫内膜病变，则在使用性激素治疗时，仍然会有不规则出血，我们需要进行宫腔镜下诊刮术。此时性激素治疗为第二个过滤网，如果患者无子宫内膜病变，则性激素治疗效果好，所以我们通过这2大过滤网，就可以基本过滤出引起异常子宫出血的器质性病变的疾病。

第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。

如何调整月经周期呢？正常人月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就可能会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而Ⅱ型排卵障碍的患者（绝经过渡期排卵障碍多见于卵巢储备功能降低；也可见于甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的排卵障碍），没有排卵缺乏孕激素，子宫内膜长期在单一雌激素作用下，就表现出不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可（其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要纠正原发疾病）。

为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血治疗时使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：微粒化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。第二类是曼月乐环，它所含的左炔诺孕酮也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

常见口服的孕激素有黄体酮、甲羟孕酮、地屈孕酮等。

1.使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粒化黄体酮200~300mg/d，甲羟孕酮5~10mg/d，地屈孕酮10~20mg/d。

2.使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生率为3%~5%，使用10天发生率为2%，大于12天发生率为0。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。

如何调整月经周期呢？可月经后半周期使用孕激素，连用3~6个月，停药后观察，如果仍然不规则出血，因其病根我们有时是去除不了的，所以在排除器质性病变后，继续调整月经周期，也可宫内放置曼月乐环。

了解了以上内容，我们来解答以下2个问题。
第一个问题解答：这是因为很多月经疾病我们是除不了病根的，比如：多囊卵巢综合征这个疾病就是终身疾病，是除不了根的。又比如，绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的原因是因为卵巢储备功能下降，卵泡的质量和数量都降低了，从而导致排卵障碍，这个病根谁也帮不了她们，随着年龄的增长，卵巢中的卵泡只会越来越少，不会越来越多，当卵泡耗竭，即进入绝经。我们所能帮她们的就是在围绝经期时调整月经周期，保护子宫内膜，使她们平稳过渡到绝经。

第二个问题解答：我们可以这样考虑这个问题：因为患者以前在月经正常时，排卵后她自己会产生孕激素，子宫肌瘤也就长这么大，现在她不排卵了，自己产生不了孕激素，我们给她补充生理剂量的孕激素，对子宫肌瘤影响是不大的。