升陷祛瘀汤为当代国家级名老中医史载祥教授创制，由黄芪、知母、党参、桔梗、升麻、柴胡、山茱萸、三棱、莪术等药物组成。笔者在首届北京西学中高级研究班学习期间，有幸跟随史老出诊学习，亲见史老用于治疗各种大气下陷血瘀证的效果卓然。笔者在自己的行医过程中，也用之有效治疗了很多神经科疾病。以下记录一则升陷祛瘀法成功治疗严重的短暂性脑缺血发作的案例。首都医科大学宣武医院神经内科徐敏

吴某某，女，57岁，2013年7月16日首诊。

主诉：发作性右侧肢体无力伴言语不清1年，加重1个月。

现每日发作5-8次，每次持续10-20分钟，能完全缓解，上午发作多，立位和坐位易发作，患者终日卧床不敢活动。口服拜阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀20mg，无效。怕冷，腰痛，夜尿频2-3次，大便正常。

既往：糖尿病，高脂血症。

查体： BP110/75mmHg。神经系统无阳性体征（非发作期）。神疲，乏力气短，面色无华，舌苔薄白，质淡暗。脉细涩，左寸右尺弱。

辅助检查：CTA示左侧颈内动脉末段闭塞。

诊断：1、短暂性脑缺血发作（气虚血瘀，肾阳虚衰）。2、糖尿病3、高脂血症

治法：温阳益气化瘀

处方：白芍10g，干姜10g，茯苓10g，白术10g，附子5g，柴胡10g，升麻8g，桔梗10g，知母20g，山萸肉15g，当归10g，炙草8g。7付。西药继服。

2013年7月23日复诊，服药后发作频率显减，每日2-3次，精神体力渐增，可以站立、在室内步行，但5min后会半身乏力，气短，平卧休息后缓解。

查体：BP130/85mmHg。记忆力减退，100-7=30，颅神经正常，四肢肌力5级，感觉正常。舌苔薄白，舌质淡暗，舌下静脉迂曲怒张。

效不更方：白术加至15g，附子加至10g，升麻加至10g，加仙鹤草20g。

2013年8月13日，随访，患者可在室内自由活动，仅劳累时偶有发作，每次1-2分钟缓解。继续口服氯吡格雷、立普妥、拜糖平。

讨论：此患者发作性右侧肢体无力、言语不清，每次发作10-20分钟，能完全缓解，符合左侧颈内动脉供血区的TIA发作。由于血管的闭塞不是急性发生，没有造成左侧大脑半球的大面积梗死，但侧枝循环代偿机制仍未完全发挥，造成活动后频繁发作，这种情况下发生脑梗死的风险是很高的，当下的需要有效的治疗减少脑组织缺血的矛盾。双抗和他汀显然效果不佳。幸运的是我们还可以换个思路，寻求中医药治疗。要想有效运用中医中药，首先要准确辨证：患者平卧时不发作，活动后就频繁发作，甚至由平卧坐起就发病，神疲，乏力气短，左寸右尺弱，提示大气虚陷；上午发作多，怕冷，腰痛，夜尿频，提示肾阳虚衰；脑缺血发作，舌质淡暗，舌下静脉迂曲扩张，脉细涩提示血瘀。故紧扣病机处以升陷祛瘀汤合真武汤以温肾中真阳，患者血压偏低，不利于脑血流灌注，故加当归补血活血。实践证明，只要辩证准确、用方妥当，中药的效果并不慢，此患者的症状在7天内得到了显著的改善。

血瘀是心脑血管病最常见的病机，然而血瘀证的形成也有气虚、气郁、阳虚、血热、血虚、痰阻等多种原因，其中易于忽视的一个就是大气下陷。大气存在于胸中，即《内经》之所谓宗气；《灵枢》中又有“大气入于脏腑者，不病而猝死”之论，清代名医张锡纯大气下陷做了较为深入的阐述，认为“膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？”。大气下陷的症状变化多端，不易识别：如气短乏力、心悸、胸闷、大汗、咽干、呵欠连连、肢体无力萎缩、水肿、食后易饥、脏腑下垂、痔疮脱肛、二便失禁、月经不止等等。这些症状正是“大气入于脏腑”的不同表现，可能涉及神经、消化、妇科、呼吸等多个系统，这就要求我们要善于抓主证，细心询问伴发证，就会发现气陷血瘀是临床的常见病机，升陷祛瘀汤的应用机会是很多的。

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