胰岛素起始方案有哪些?

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗。在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病)，出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

(1)基础胰岛素，即在原有口服降糖药基础上加用基础胰岛素;(2)预混胰岛素，在口服降糖药基础上联合预混胰岛素1次/d或预混胰岛素2次/d。

问题二:胰岛素治疗启动后调整方案有哪些?

常见的方案调整包括:(1)逐渐增加预混胰岛素(类似物)注射次数，由1次/d调整为2次/d，或由2次/d调整为预混胰岛素类似物3次/d;(2)在原有基础胰岛素方案基础上，根据病情增加1~3次餐时胰岛素;(3)基础胰岛素治疗方案疗效不佳时，停用基础胰岛素并转换为预混胰岛素类似物2~3次/d或预混人胰岛素2次/d;(4)进一步的优化方案还包括持续皮下胰岛素输注(CSII)。

注:OADs:口服降糖药;T2DM:2型糖尿病;QD:1次/d;BID:2次/d;TID:3次/d;CSII:

持续皮下胰岛素输注;a:一部分有明显诱因导致血糖升高的患者，胰岛素短期强化后，可调整为原有口服降糖药方案。

问题三:预混胰岛素1次/d疗效不佳时，应如何调整方案?

方案调整时机:当胰岛素日剂量达到30U，或治疗≥3个月血糖仍不达标，或在剂量调整过程中反复出现低血糖，则需考虑改成预混胰岛素2次/d。

方案调整原则:将全天总剂量1︰1分配到早、晚餐前注射，然后根据血糖调整胰岛素剂量。调整为预混胰岛素2次/d后，二甲双胍和α-糖苷酶抑制剂可继续使用;视患者个体情况决定是否继续使用噻唑烷二酮类药物;不建议联合应用胰岛素促泌剂。

问题四:预混胰岛素2次/d血糖控制不达标时，应如何调整方案?

方案调整时机:充分调整剂量且合理联合口服降糖药后，HbA1c或餐后血糖不达标，或在调整剂量过程中反复出现低血糖，预混胰岛素2次/d无法满足治疗需求时，则需调整方案。

方案调整原则:(1)在预混人胰岛素2次/d疗效不佳，或反复出现低血糖，或患者难以依从注射胰岛素后需等待30 min方进食，可考虑调整为预混胰岛素类似物2次/d。(2)在预混胰岛素2次/d午餐后血糖控制不佳，也可考虑调整为预混胰岛素类似物3次/d。(3)转为基础-餐时胰岛素方案。(4)转为CSII。

调整原则:(1)在预混人胰岛素2次/d调整为预混胰岛素类似物2次/d时，胰岛素日剂量等剂量转换，1∶1分配于早、晚餐前，并根据血糖情况进一步调整剂量。调整为预混胰岛素类似物后，可继续联合原有口服降糖药治疗，但胰岛素促泌剂除外;或参考问题2中的口服降糖药联合原则。

(2)在预混胰岛素2次/d调整为预混胰岛素类似物3次/d时，胰岛素日剂量的调整可参考2种方法:①早晚餐前等剂量转换，午餐前加2~6 U;②将每日两次给药方案的早餐前剂量分到早餐和午餐前给药，然后根据血糖调整胰岛素剂量。

(3)在预混胰岛素2次/d调整为基础-餐时胰岛素方案时，将日剂量等量转为基础-餐时胰岛素方案的日剂量，按照原先预混胰岛素剂量的40%~50%作为基础胰岛素剂量，剩余量作为餐时胰岛素，三餐平均分配。

(4)在预混胰岛素2次/d调整为CSII时，CSII全天胰岛素总量换算见附表2，每日基础输注量=全天胰岛素总量×(40%~60%)(平均50%)，餐前大剂量一般为初始全天胰岛素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

问题五:基础胰岛素方案血糖控制不达标时，应如何调整方案?

方案调整时机:(1)治疗3个月，如空腹血糖已达标，但HbA1c或餐后血糖仍高于目标值;(2)或基础胰岛素日剂量超过0.4~0.6 U/kg;(3)或基础胰岛素治疗后，餐后血糖增幅≥3 mmol/L [餐后血糖增幅(mmol/L)=餐后2 h血糖-空腹血糖]。基础胰岛素治疗方案无法满足治疗需求时，则需调整方案。

可选择方案:转为基础胰岛素加1~3次餐时胰岛素方案、预混胰岛素2次/d方案或CSII方案。

调整原则:

(1)在调整为预混胰岛素2次/d时，可将相同日剂量等量转换，并1∶1分配于早、晚餐前，然后根据血糖调整胰岛素剂量。方案调整后，二甲双胍和a-糖苷酶抑制剂可继续使用;视患者个体情况决定是否继续使用TZD;不建议联用胰岛素促泌剂，可能增加低血糖风险。血糖监测原则参考附表1。

(2)在调整为基础+1~3次餐时胰岛素方案:①基础胰岛素维持原剂量，主餐前予餐时胰岛素4 U，或0.1 U/kg，或10%基础胰岛素剂量。②或者根据每餐碳水化合物摄入量计算餐时胰岛素剂量，每15克碳水化合物给予1 U餐时胰岛素，可增加剂量直至血糖达标。根据血糖可逐渐增加至2~3次餐时胰岛素治疗。血糖监测原则参考附表3。

(3)在调整为CSII方案时，全天胰岛素总量换算见附表2，每日基础输注量=全天胰岛素总量×(40%~60%)(平均50%)，餐前大剂量一般为初始全天胰岛素用量的50%，按照三餐1/3、1/3、1/3分配。

方案调整后，OADs联合应用和血糖监测则需做出相应调整。

问题六:胰岛素短期强化治疗后应如何调整方案?

调整时机:诱因解除，胰岛素短期强化后血糖控制平稳，即可考虑调整为其他方案。

方案的选择:(1)有明确诱因引起血糖升高的患者，诱因消除后可继续强化治疗前的原有治疗方案，少部分β细胞功能较好的患者可仅给予生活方式干预;(2)对于短期强化前使用口服降糖药，但原方案不能维持降糖疗效的患者，大多需继续胰岛素治疗，后续可调整为预混胰岛素或基础胰岛素方案;(3)对于短期强化前使用胰岛素，但原方案不能维持降糖疗效的患者，短期强化且血糖控制平稳后，可在原胰岛素方案基础上增加注射次数，或者调整为其他胰岛素方案。

需继续胰岛素治疗的患者，可根据患者血糖控制目标、β细胞功能及治疗意愿等，调整为以下胰岛素方案:

(1)预混胰岛素，如强化方案胰岛素日剂量≤1.0 U/kg，转为预混胰岛素大多仍可满足外源性胰岛素需求。

(2)基础胰岛素，如强化方案胰岛素日剂量较少且餐时胰岛素比例低，也可考虑转为基础胰岛素。调整后如餐后血糖不达标，必要时加用口服降糖药控制餐后血糖。调整后如血糖不能持续达标，或餐后血糖仍控制不佳，可考虑进一步优化胰岛素方案。

方案调整原则:

(1)由基础-餐时方案转为预混胰岛素2次/d:可将原胰岛素日剂量减少20%~30%，全天剂量按照1∶1分配于早、晚餐前注射，并根据血糖进一步调整剂量。由CSII调整为预混胰岛素2次/d:早餐前注射剂量=[CSII早餐前剂量+(6:00~18:00的基础率)+CSII午餐前量];晚餐前剂量=[CSII晚餐前剂量+(18:00~6:00基础率)]。依临床情况决定在此剂量基础上是否增加或减少10%~20%剂量，或维持原剂量。方案调整后，二甲双胍和a-糖苷酶抑制剂可继续使用;视患者个体情况决定是否继续使用TZD;不建议联用胰岛素促泌剂，可能增加低血糖风险。

(2)在基础胰岛素方案时，将基础-餐时或CSII方案中的基础部分直接转为基础胰岛素剂量，同时监测空腹和三餐后血糖。调整为基础胰岛素方案后，如出现餐后血糖不达标，可联合口服降糖药改善餐后血糖。

如由短期强化调整为上述胰岛素方案后血糖仍控制不佳，可参考问题三、四、五进行评估以及进一步调整胰岛素方案。