中西医结合治疗科

集体心理治疗专题内容----双向障碍

一、概述

双向情感障碍是以躁狂或忧郁的反复发作和交替发作为特征的精神病，主要特征为情感障碍，故又称情感性精神病。发作可呈双向性，亦可呈单向性，躁狂症的特征是兴奋的、激动的、乐观的、情感高张，抑郁型恰恰是另一极端、其特点是忧郁的、悲观的、沉静的、情感低落的。 因二者可交替发病，故该病又称循环性精神病，全程中，有的以躁狂型为主，有的以忧郁型为著，一个阶段化悲为喜，一个阶段又转喜为忧。本病以情感低落、思维迟缓和运动抑制为三大特征，并呈躁狂、抑郁交替发病。因二者可交替发病，故该病又称循环性精神病。全程中，有的以躁狂型为主，有的以忧郁型为著，一个阶段化悲为喜，一个阶段又转喜为忧。本病主要特征为躁狂、抑郁交替发病。云南省精神卫生中心精神科罗诚

二、病因

1、遗传因素：父母中有人患双向情感障碍时，子女患此病的概率要高于其他人。

2、生化因素：无论是躁狂还是抑郁，都是与大脑生物化学方面发生紊乱有关，可以通过药物来纠正这种紊乱。

3、应激事件：应激事件容易诱发躁狂症的发作。

4、季节：躁狂症好发于春季，抑郁症好发于初冬时节。

三、病机

1、心理因素

往往是躁郁症产生的根源，是病人长期压力下负性情绪的累积，也即所谓需要打开心结 ，及时识别和处理；

2、躁郁症患者具有较为相似的人格特征

表现为心境良好（喜悦、乐观、自信、自负、急躁）和悲伤（忧愁、悲观、自卑、少语、乏力）相互交替，情绪不稳定，不能适应逆境，遇事急躁，自我为中心；

3、应激和生活事件的影响

应激事件容易诱发躁郁症，发病可能与精神刺激因素有关但只能看作诱发因素。主要还是由患者的心理社会因素决定的，大量的临床资料表明，躁郁症的发生与心理社会因素有较大关系，大多数患者病前均有不同程度的“丧失感”和负性生活事件。“丧失”作为一种特定的心理因素可起扳机作用，诱发一次发作；

4、对事物的认识态度不成熟

特别是我们经常说的某些“想不开”的人，他们心理的成熟度和实际年龄应有的对生活的认知不相匹配，因此遇到挫折或不如意后往往从消极与否定的方面去看待，久而久之，郁积成病。

四、双向障碍之最常见类型----躁狂症

躁狂症是躁狂抑郁症的一种发作形式。遗传因素、体质因素、中枢神经介质的功能及代谢异常、精神因素都是躁狂症的诱发因素，躁狂症是一种情感性精神障碍，多发生在20岁左右的青春期，躁狂症的发病通常急骤起病，病程短，而且预后良好，基本都能恢复到原先的正常状态。

（一）症状：躁狂状态的主要临床症状是心境高涨，思维奔逸和精神运动性兴奋。

心境高涨

病人表现轻松、愉快、兴高采烈，洋洋自得，喜形于色的

神态，好像人间从无烦恼事。心境高涨往往生动、鲜明、与内心体验和周围环境相协调，具有感染力。病人常自称是“乐天派”、“高兴极了”、“生活充满阳光，绚丽多彩”。情绪反应可能不稳定、易激惹，可因细小琐事或意见遭驳斥，要求未满足而暴跳如雷，可出现破坏或攻击行为，有些病人躁狂期也可出现短暂心情不佳。

思维奔逸

病人的思维联想非常迅速，与人谈话时不仅对答如流，而且不时地会穿插着一些风趣和幽默，感染着周围的人，使人觉得十分轻松和快乐，有的病人讲起话来口若悬河、滔滔不绝，并且眉飞色舞，表情异常丰富、生动。有些病一下子想到的东西实在太多，以致无法连贯地用语言来表达，出现了医学上称作“音连”、“意念飘忽”等现象。

自我评价过高

在心境高涨背景上，自我感觉良好。感到身体从未如此健康，精力从未如此充沛。才思敏捷，一目十行。往往过高评价自己的才智、地位、自命不凡，可出现夸大观念。

精神运动性兴奋

躁狂病人兴趣广，喜热闹、交往多，主动与人亲近，与不相识的人也一见如故。与人逗乐，爱管闲事，打抱不平。凡事缺乏深思熟虑，兴之所致狂购乱买，每月工资几天一扫而光，病人虽终日多说，多动，甚至声嘶力竭，却毫无倦意，精力显得异常旺盛。部分病人可产生夸大妄想，自觉聪明绝顶或是某名门的后裔。绝大多数病人睡眠时间减少，但他们依然精力充沛。有的病人有性欲亢进，他们常常会主动地接近和挑逗异性，甚至发生“出格”行为。此外，少数病人会出现幻觉、冲动行为等。

（二）病因：

遗传因素

通过对患者的一级亲属的患病率、孪生子的同病率以及单卵孪生子的同病率的研究，根据现有资料推测躁狂抑郁性精神病可能是通过X染色体遗传给下一代的，也可能通过其他途径遗传。

体质因素

Kretschmer及Sheldon等人认为矮胖型伴有循环型人格者的发病率明显增高。循环型人格的主要特征是好交际、开朗、兴趣广泛、好动、易兴奋乐观、也较易变得忧虑多愁。中胚叶型骨骼、肌肉发达、结缔组织充实的病人，比外胚叶型体格纤细娇弱的人患病较多。

中枢神经介质的功能及代谢异常

1、中枢去甲肾上腺素能系统功能异常

Schildkraudt及Davis等人（1965年）发现躁狂抑郁性精神病患者存在着中枢去甲肾上腺素（NE）能系统功能失调。躁狂病人NE受体部位的介质相应增多，造成NE能系统功能处于亢进状态。实验室检查发现，躁狂型病人尿中3一甲氧基一4一羟基一苯乙二醇（MHPG）排出量比正常人多。NE的最终代谢产物有MHPG及3一甲氧基一4一羟基苦杏仁酸（VMA），而80％的MHPG来源于中枢，所以上述实验室所见说明躁狂症可能由中枢NE能系统功能失调所致。

2、中枢5一羟色胺能系统功能异常

中枢5一羟色胺（5－HT）具有保持情感稳定的功能。躁狂或抑郁，中枢5－HT的功能都属低下。病人脑脊液5－HT及其代谢物5一羟吲哚乙酸（5－HIAA）的水平比正常低。

3、多种胺代谢障碍假说

还有一些专家认为，躁狂的发生是由于中枢5—HT不足的同时伴有中枢NE过多所致；抑郁则由于中枢5—HT不足同时伴有NE低下所致。如此构成多种胺代谢障碍的假说。

4、神经内分泌功能紊乱

正常人血浆皮质醇的昼夜周期波动有一定规律。抑郁症病人神经内分泌功 能紊乱，表现在丘脑一垂体一肾上腺皮质轴的功能失调。抑郁型的病人血中皮质醇的水平比正常人高，同时其血浆中皮质醇昼夜周期波动规律发生紊乱。对这方面的工作尚属初试阶段，其临床意义尚需进一步评定。

5、电解质代谢异常

在躁狂发作期，可见从细胞内排钠的能力受损害；抑郁期间则自血液向脑脊液中转送钠的能力下降。当疾病好转时，上述异常渐渐恢复。

精神因素：躁狂抑郁性精神病的发病可能与精神刺激因素有关，但只能看作诱发因素。

心理社会因素：现在研究业已证实：重大负性生活事件，即不愉快、有“丧失感”、令人沮丧的生活事件，不仅与神经症性抑郁和心因性抑郁有关，而且可以成为“内源性”情感障碍的发病诱因或促因。例如Paykel指出：在既往6个月内有重大生活事件者，抑郁症发病危险增高6倍，自杀的危险性增高7倍。而且生活事件的严重程度与发病时间有关，在经受严重威胁个人安全生活事件的一年内，发生抑郁症的几率较常人为高。　至于认为情感性障碍的先天素质是受到童年期的某种特殊遭遇或经历的影响或改变，并无足够的证据;现在看来，此因果关系尚难定论。至于童年期与双亲关系与本症发病有何关系，也难以肯定。

以心境显著而持久的改变——心境高扬为基本临床表现，伴有相应的思维和行为改变，有反复发作的倾向，间歇期完全缓解。发作症状较轻者可达不到精神病的程度。该病发作表现为躁狂相，其含义和诊断标准为：患者心境高扬，与所处的境遇不相称，可以兴高采烈，易激怒、激越，甚至发生意识障碍。严重者可出现与心境协调或不协调的妄想、幻觉等精神病性症状。

（三）诊断标准

以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少一周，在心境高扬期，至少有下述症状中的三项：

1、言语比平时显著增多；

2、联想加快，或观念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速度；

3、注意力不集中，或者随境转移；

4、自我评价过高，可达妄想程度；

5、自我感觉良好，如感头脑特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛；

6、睡眠的需要减少，且不感疲乏；

7、活动增多，或精神运动性兴奋；

8、行为轻率或追求享乐，不顾后果，或具有冒险性；

9、性欲明显亢进。

严重程度标准

至少有下述情况之一：

1、工作、学习和家务劳动能力受损；

2、社交能力受损；

3、给别人造成危险或不良后果。

排除标准

1、不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍；

2、可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。若同时符合精神分裂症的症状诊断标准，鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准。

（四）鉴别诊断

1、精神分裂症青春型

临床常见的是将青春型精神分裂症被误诊为躁狂症，相反的情况也时有发生，这是因为精神分裂症也可有循环病程，临床表现也可有运动性兴奋。但精神分裂症经过几次发病后，循环病程渐不明显，而呈慢性进行性病程。临床相虽有兴奋躁动，但情感不是轻松、愉快，而是喜怒无常，行为也多具冲动性。临床上确有一些躁抑症病人具有与心境不协调的精神病性特征，但历时短暂，随病程而长。

2、中毒性精神病某些药物如皮质激素、异烟肼、阿的平等中毒可引起躁狂状态。

根据用药史，用药时间、剂量与发病关系，停药或减药后渐趋好转可资鉴别。中毒性精神病往往伴有不同程度的意识障碍。

3、脑器质性精神病

如麻痹性痴呆、老年性精神病可出现躁狂状态，但往往有智能障碍，情感并非高涨，而是以欣快为主。详细的病史，躯体和神经系统检查有助鉴别。

4、躯体疾病所致的精神障碍

甲状腺机能亢进可出现轻躁狂状态，但情感并非真正高涨，而以焦虑、情绪不稳为主。伴有原发躯体病症状和体征。

五、双向障碍之抑郁发作诊断标准：

⑴、症状标准，以心境低落为主要特征且持续至少二周，在此期间至少有下述症状中的四项：1.对日常活动丧失兴趣，无愉快感；2.精力明显减退，无原因的持续疲乏感；3.精神运动性迟滞或激越；4.自我评价过低，或自责，或有内疚感，可达妄想程度；5.联想困难，或自觉思考能力显著下降；6.反复出现想死的念头，或有自杀行为；7.失眠，或早醒，或睡眠过多；8.食欲不振，或体重明显减轻；9.性欲明显减退。⑵、严重程度标准，精神障碍至少造成下述情况之一：1.社会功能受损；2.给本人造成痛苦或不良后果。