脊髓电刺激术介绍

接受SCS治疗的患者都是已经忍耐慢性疼痛很长一段时间，接受过多种治疗方法、其中包括TENS(经皮电刺激)治疗失败的患者，他们渴望SCS的治疗，一些人甚至希望SCS能达到100%的疼痛缓解，彻底摆脱药物、解除理疗、使各种功能得以恢复。所以在实行SCS之前，对患者进行宣教，使患者理智、客观、现实地看待SCS的治疗十分必要。天津市第一中心医院疼痛科蒋文臣

病例选择是神经电刺激治疗能否获得成功的关键，接受治疗的患者必须符合如下标准：患者的诊断必须适合这项治疗(如神经病理性疼痛综合征)、患者传统治疗方法失效、排除显著的心理方面的问题以及神经电刺激测试证明了疼痛的缓解。

让患者明白SCS的治疗目标是减轻疼痛而不是消除疼痛，疼痛减轻的程度为50%～70%，而且在治疗中十分需要患者的配合及参与，包括：

1﹒围术期疼痛强度评估表、示意图的填写及绘制;

2﹒术中电极的放置、刺激参数的设置等都是根据患者的描述完成的;

3﹒术后SCS系统的操作、术后注意事项、尤其治疗初期对一些活动的限制等都需要患者主动的配合及参与，在整个SCS治疗中，只有患者的积极治疗意识及自我管理意识，才能使SCS的治疗效果达到最佳。

脊髓电刺激术的原理

1965年，提出了疼痛的闸门学说，这也是电刺激镇痛的理论基础。一般认为电刺激产生的非痛觉传入冲动可以对痛觉细纤维的二级神经元起抑制作用，可以减少从脊髓到脑干网状结构的多突触传入冲动，从而起到镇痛作用。在1967第一次报道了脊髓电刺激镇痛术，他经切除的椎板将刺激电极放在脊髓后柱的蛛网膜间隙内，电刺激脊髓后柱治疗慢性疼痛取得较好的镇痛效果。1975年，报道了经皮穿刺脊髓电刺激技术，将电极穿刺植入脊髓后柱附近的硬膜外间隙，使手术的创伤更小，操作更为简便。

脊髓电刺激镇痛术的镇痛机制目前仍不十分清楚。研究发现，无论刺激电极放在脊髓前面、侧面还是后面，均能获得基本相同的镇痛效果。脊髓电刺激的镇痛机制可能是由于电刺激引起了脊髓内某些神经递质的改变，或者是由于电刺激抑制甚至阻断了疼痛的某些传导通路。

脊髓电刺激术的并发症与不良反应

主要包括手术相关并发症、置入装置相关并发症。手术相关并发症包括：

1﹒出血

SCS置入过程中出血比较罕见。由于胸腹壁、腰曲血管并不丰富，不太容易导致浅层大的出血。一般在进行下一步手术操作时，用纱布或棉塞暂时塞住伤口即可解决问题。皮下隧道过浅，可导致皮下出血和淤斑。硬膜外出血十分罕见，一旦出现后果严重，术前排除凝血功能异常或正在进行抗凝治疗的患者可以避免其发生。术前应常规进行凝血四项检查。

2﹒血肿

血肿和血清肿的发生率报道不一，但很少发生在SCS置入术后，预防的主要措施是防止皮袋留下死腔。即使发生局部小的血肿，大多会自行消失。术后使用腹带可以加快血肿吸收。

3﹒局部感染

局部感染并非常见并发症。据报道，发生率不到4%，如感染发生在浅部(IPG包埋区域的蜂窝织炎)，使用足量的胃肠外抗生素可以有效逆转;如出现脓肿并向深部蔓延，尤其沿导联线向硬膜外入口处蔓延，应毫不犹豫将置入物取出。

4﹒硬膜外血肿和感染

发生率小于0.3%。硬膜外感染和硬膜外血肿并发感染症状相似，以感染区域剧烈的脊柱痛为显著特征，对躯体振动尤为敏感。严重时可出现全身感染症状或脑膜刺激征。一旦出现，需行外科治疗，并拔出置入物。

5﹒脑脊液漏

脑脊液漏的发生率约为0.3%，多因硬膜外穿刺时穿破硬脊膜、放置导联时造成硬脊膜穿孔所造成。此外，硬膜外腔有粘连时，使用硬膜外扩张管也易穿破硬脊膜，不主张轻易使用。导联置入鞘内，很低振幅即可产生很大的刺激范围，因此不难辨别。此时，应在新的水平和角度重新穿刺，避免导联再次置入鞘内。脑脊液漏呈自限性，主要出现体位性头痛、头晕，一般去枕平卧可减轻症状，必要时给予补液和镇痛治疗。持续的脑脊液漏需手术治疗。

脊髓电刺激术的适应证与禁忌证

适应证：

①交感神经功能失调和周围血管性病变引起的顽固性疼痛;

②范围较大的肩背痛、腰背痛和周围神经性疼痛;

③残肢痛、幻肢痛和脊髓损伤后疼痛;

④臂丛神经撕脱伤后和腰丛神经撕脱伤后疼痛;

⑤复杂性局部疼痛综合征;⑥带状疱疹后遗神经痛等。

禁忌证：

①一般状况较差，存在严重的呼吸、循环功能障碍以及有肝脏、肾脏或凝血功能障碍而不能耐受手术者;

②手术部位或其附近存在感染灶、血管畸形或其他性质难以明确的病变;

③疼痛范围、性质和程度等经常变化不定者;

④急性疼痛不首选脊髓电刺激镇痛。