引言
  男性包皮环切是指手术切除阴茎包皮。这项手术已经诞生了好几个世纪，并且因各种宗教、文化和医学的原因而延续下来。孩子的父母常对包皮环切常有疑虑：有必要吗？有什么获益？有什么风险？除这些医学问题外，其他可影响父母决定的因素还包括：父亲包皮环切的状况、家庭成员及朋友的意见、对孩子外观与他人无异样的需求，以及包皮环切的阴茎更容易保持清洁的想法。本文将总结包皮环切的风险与获益。
背景
  包皮环切率和流行病学—美国是发达国家中唯一一个因非宗教原因而在多数男婴行包皮环切的国家。在美国，包皮环切率随地理区域、社会经济地位、宗教信仰、保险覆盖范围、医院类型、种族和民族的不同而变化。在14-59岁男性中的总体包皮环切率估计约为80%，大部分在新生儿阶段实施。中西部各州的包皮环切率最高(74%)，其次为东北部(67%)和南部(61%)，在西部最低(30%)。非西班牙语裔白人的包皮环切率(91%)高于非西班牙语裔黑人(76%)和墨西哥裔美国人(44%)。美国以外地区的包皮环切率差别很大，从不足5%到超过90%不等。目前尚无择期或因外科适应证在出生后即行包皮环切的男性人数的可靠数据。澳大利亚一项调查研究发现，在婴儿时未行包皮环切的男性中有18%报告称后来接受了此术。
咨询
  父母应该接受关于新生儿或儿童包皮环切潜在医学风险与获益的真实、正确、客观的信息，并应当明白此手术是择期手术。对此进行讨论时需要考虑包皮环切的社会、文化和宗教影响，以及父母的个人意愿，对于父母来说，这可能比单纯根据医学获益做出的决定更加重要。在美国实施的一项横断面研究显示，40%-67%的父母报告称他们因卫生和医疗方面的获益而为其子选择包皮环切，23%-37%因社会原因(如，父亲已行包皮环切术)术，11%-19%因宗教原因。
      理想情况下，当父母开始考虑给孩子包皮环切时即应提供咨询，这可能早在怀孕期或孕前。手术之前需获得书面知情同意。
        对于考虑将包皮环切推迟到其子能够做出知情决策年龄的父母，应当告知他们：与新生儿或儿童包皮环切相比，成人包皮环切的风险更大、成本更高、术后不适更多、恢复期更长。这也耽误预防性传播感染(sexuallytransmittedinfections,STIs)，尤其是如果男性在完成环切前就开始性生活。
潜在获益
  包皮环切有多种医学获益，包括泌尿道感染(urinarytractinfection,UTI)、阴茎癌、阴茎炎症、阴茎皮肤病和性传播疾病（STIs）发生率更低。UTI发生率更低是婴儿期的主要获益。
在未包皮环切的男性中，其包皮间隙提供了温暖潮湿的环境；该环境将病原体和身体分泌物包裹于其中、有利于病原体的生存和复制；同时包皮本身易发生微擦伤，它促进了感染的发生和传播。相比之下，一般认为包皮环切男性角质化龟头的环境不利于这些过程。
减少尿路感染—UTI在任何年龄的男性中均不常见。研究者主要在婴儿中研究了包皮环切对UTI的作用，因为婴儿的UTI患病率高于年龄更大的男性。婴儿UTI可导致肾盂肾炎，而肾盂肾炎需住院治疗，罕见情况下可导致败血症和死亡。在存在先天性尿路疾病的婴儿中，UTI可导致严重后遗症，例如肾脏瘢痕形成和终身肾功能不全。如果尿路正常，则UTI不太可能导致长期后遗症。
  与包皮环切前相比，包皮环切后尿道周围菌群含有的病原体更少。与已经包皮环切的婴儿相比，在6月龄以下未包皮环切的男婴中，其包皮黏膜表面结合的和在尿道口的尿道病原性细菌数量更多。这种定植在尿路感染的发病机制中可能具有一定作用。然而，包皮环切外的其他因素可能影响这些报道中观察到的UTI发生率。例如，大多数住院早产儿未行包皮环切。由于早产儿的UTI发生率高于足月儿，在病例系列研究中纳入早产儿可能会使数据混杂。可影响UTI发生率的其他因素包括，收集尿液的方法、包皮环切术的类型和时机，以及是否母乳喂养(保护性作用。
在婴儿期后的男性中也已观察到UTI减少与包皮环切有关。在2013年一项主要包含非随机研究的系统评价中，与包皮环切的男性相比，未包皮环切成年男性的UTI发生率更高(RR3.4，95%CI0.92-12.7)；未包皮环切男性和包皮环切男性的终生UTI风险分别为32.1%和8.8%(RR3.65，95%CI1.15-11.8)[27]。据估计，在男性一生期间发生的UTI中，未包皮环切引起的占23%。
在未包皮环切的成年男性中，UTI患病率随着年龄的增加和患有某些疾病(例如糖尿病)而升高。
伴有先天性尿路疾病的婴儿—对于伴有重度膀胱输尿管反流、后尿道瓣膜、巨输尿管、梅干腹综合征等严重先天性尿路疾病的男婴，包皮环切带来的UTI减少可能有着更大的潜在益处。目前尚未开展相关前瞻性随机试验，但已在上文介绍的回顾性证据支持这一假设。在实践中，我会告诉新生儿的家庭成员包皮环切术可产生获益，尤其是当婴儿有尿路疾病时。
降低癌症风险—与未包皮环切的男性相比，包皮环切男性的阴茎癌风险似乎更低，并且其性伴侣的宫颈癌风险可能更低。
阴茎癌—阴茎鳞状细胞癌是一种罕见的疾病。在美国，年龄校正发病率不到1/100,000名男性，与其他发达国家中的年龄校正发病率相当。儿童/青年包皮环切对浸润性阴茎癌具有很强的保护性作用(OR0.33；95%CI0.13-0.83；3项研究)。在2项研究中，当将分析限于没有包茎病史的男孩时这种保护性作用未持续存在，这提示至少部分的癌症风险增加与包茎有关，可能是阴茎卫生不良的结果。包皮环切与阴茎上皮内肿瘤形成、阴茎原位癌之间无关。
性伴侣的宫颈癌——宫颈癌在未环切男性的性伴侣中更为常见。宫颈癌与男性未包皮环切之间相关性的部分解释为，与未包皮环切的男性相比，包皮环切男性HPV感染的患病率更低[36]，后者将HPV传染给其伴侣的可能性更小[37]，其伴侣的高危HPVDNA负荷更低。
其他——病例对照研究已报道，与未包皮环切男性相比，包皮环切男性的前列腺癌发生率更低。这可能与多种混杂因素有关；需进一步研究。
减少阴茎炎症和包皮翻起障碍——一些病例系列研究显示，未包皮环切的男性更常出现阴茎问题。正确实施的包皮环切可预防包茎、嵌顿性包茎和阴茎头包皮炎。减少阴茎炎症和包皮翻起障碍非常重要，因为，虽然它们通常可经药物治疗，但慢性炎症以及重复用力翻起可造成瘢痕和继发性包茎，有时需要外科干预。然而，良好的阴茎卫生也可预防阴茎炎症和翻起障碍，这强调了教会未包皮环切男孩常规阴茎护理和保持卫生的重要性。
减少HIV和其他性传播感染——有高质量的证据表明，包皮环切可防止HIV和HPV的感染，也有可能防止单纯疱疹病毒2型(herpessimplexvirus,HSV-2)的感染，还有一些证据表明，包皮环切可能预防毛滴虫和软下疳感染。包皮环切不能预防淋病、沙眼衣原体或梅毒引起的感染。男性包皮环切可以预防男性将HIV传染给女性方面的作用，以及感染其他STIs方面的作用
更易保持卫生—良好的生殖器卫生(洗浴时用肥皂和清水清洗整个阴茎，包括龟头)对所有男性均很重要，在没有包皮时通常更容易保持卫生。
应告知未包皮环切男孩，在包皮可完全翻起时定期清洗包皮非常重要。良好的卫生可预防与包皮有关的许多疾病，但未包皮环切男孩难以保持良好卫生，即使在发达国家中也是如此。对英国和斯堪的纳维亚中产阶层家庭男学生进行的研究得出结论称，这些男学生通常没有保持良好的阴茎卫生。
潜在缺点
手术相关并发症—由于最大型的研究均为回顾性的，基于编码诊断、定义也不一致，难以确定准确的并发症发生率。此外，这些数据一般未被分层以说明手术时机、技术、操作者类型、场所、随访时长、并发症发生时间及其严重程度。
●在2项共纳入在美国进行的超过200,000例包皮环切术的研究中，术中和术后第1个月的并发症发生率约为0.2%。
●皮肤切除不充分，可能导致阴茎外观不令人满意，需要手术修正。这是一种常见问题，不过其发生率在文献中记录甚少。
●出血，通常为轻度、可局部压迫止血，但在极少数情况下可能需要外科干预和输血。
●感染，通常为轻度、并可用局部抗生素治疗，但可能发生脓毒症，而且已经有死亡的报道。
●尿道并发症，包括尿道皮肤瘘和尿道口狭窄。
●龟头损伤，包括阴茎切除。
●切除过多的包皮，这可能导致阴茎体裸露。
●表皮包涵囊肿。
●粘连，可轻度到致密性(也被称为皮桥)。
●瘢痕(即通常发生于手术切口线上的环形疤痕，通常与隐匿阴茎有关)。
●麻醉并发症
在下列情况中并发症更为常见：早产新生儿、有先天性异常的新生儿、包皮环切术在新生儿期以后实施，或者操作者未经培训/所受培训不足、在操作时可能未使用无菌技术。
性生活不满意—在一篇包含36项研究的系统评价中，包皮环切未引起性兴奋、性敏感性或性满意度的下降。
疼痛—手术切除包皮会使患者很疼痛。过去不提供疼痛控制，但现在有安全有效的疼痛控制方法，应该提供给所有进行此手术的儿童。首选的方法是阴茎环形阻滞或阴茎背神经阻滞。表面麻醉乳膏是一种可接受的替代选择，但在低出生体重儿中应避免使用，因为此群体的皮肤刺激发生率更高。
其他—没有证据表明新生儿包皮环切影响母乳喂养或者母乳喂养的结局。
组织和团体的意见
关于常规行包皮环切术的优势和缺点，专业的协会和非专业团体表达了多种多样的意见。儿科和泌尿外科的专家认为，应当提倡将包皮环切作为一项预防性公共卫生措施，并且有越来越多地儿科文献的评论表明，在美国和其他国家中男性包皮环切可能是预防疾病的一种有效干预。另一方面，一些小团体大胆提出，接受包皮环切的所有男性均可能在情感上受到伤害，只是未能认识到自己的感受。
●2012年，美国儿科学会(AmericanAcademyofPediatrics,AAP)关于男婴行包皮环切术的工作组总结到：“新生儿男性包皮环切术的健康益处超过其风险；此外，新生儿男性包皮环切术的益处向选择此手术的家庭证明进行此手术是恰当的。男性包皮环切预防UTI、HIV感染、一些STIs的传播和阴茎癌的特异性获益已明确。男性包皮环切似乎不会对阴茎的性功能/敏感性或性满意度造成不良影响[68]。”与其先前的声明相比，此声明是对包皮环切健康益处更大的肯定。然而，AAP不推荐常规实施包皮环切术。他们称：“父母应根据自身宗教、文化和个人意愿来权衡健康益处与风险，因为对单个具体的家庭而言，仅医学获益可能不比其他因素的影响更重要”
●美国妇产科医师学会(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists,ACOG)赞成上文所述AAP的结论。
●2012年，美国泌尿外科学会(AmericanUrologicalAssociation,AUA)重申了其2007年的策略，即“AUA,Inc®认为，新生儿包皮环切具有潜在的医学获益和优势，也具有潜在的缺点和风险……当由经验丰富的操作者实施时，一般是安全的手术……当与其父母讨论包皮环切术并获取知情同意时，应该考虑医学获益和风险，以及种族、文化、宗教和个体意愿。包皮环切的风险与缺点会较早出现，而其优势与益处是更长远的。”
此外，WHO推荐，非洲和其他HIV患病率高而男性包皮环切率低的国家，应考虑将男性包皮环切纳入HIV综合预防方案。他们指出推动男性包皮环切的开展时，应有能确保该手术安全开展的措施，应获得知情同意、无强迫或歧视，应有已发布的指南来提供这些服务。