华山胸外科，落地“钢铁侠”--记华山医院虹桥院区胸心外科第一例骨折内固定术

原创 华山胸心外科 施梦

“肋骨骨折不用开刀，躺一躺，养一养就好了；肋骨就是人的盔甲，骨折了，对位不好，没关系的。”这是胸外科医生常给肋骨骨折病人的治疗意见。教课书中，肋骨骨折的治疗原则是制动及镇痛治疗。但是，由江苏转来的病人徐大伯却控诉了这种传统而经典的治疗方式。

一天傍晚，天上飘着毛毛细雨，徐大伯怀着急迫的心情驾驶着他心爱的坐骑（摩托车）匆匆往家里赶，行驶到一个弯道处，一不留神撞到了前面停着的一辆汽车上。好心的路人将他送到当地医院，非常“幸运”，只有连枷胸（浮动的胸壁），双侧2-8肋骨多根多处骨折，胸骨骨折，伴发右侧血气胸，其他别的脏器竟然毫发无损。当地医生及时给予胸腔闭式引流，胸壁加压包扎，给予止痛剂，建议绝对卧床2周。徐大伯在当地医院老老实实地躺了2周，可感觉双侧胸部仍然是非常痛，胸闷离不开氧气，不能坐起来。徐大伯躺着来到华山医院，预约了王邵华主任的门诊，王主任仔细看过病史后，让他进一步做了详细的检查（图片1），最后徐大伯决定接受肋骨内固定手术治疗。经过2个小时的紧张的微创肋骨骨折内固定+胸骨内固定（图片2），24小时的卧床休息，2天的床上活动，2天的病房活动，术后5天（图片3），徐大伯竟然走出了医院。

      肋骨骨折典型表现为局部严重疼痛、呼吸受限、呼吸浅快、肺泡通气减少、下呼吸道分泌物梗阻、肺实变或肺不张。严重的肋骨骨折会引发连枷胸，病人出现“会浮动胸壁”，出现反常呼吸运动，引起 “纵隔摆动”（心脏与气管的Disco舞蹈），影响血液回流，造成循环功能紊乱，是导致和加重休克的重要因素之一。严重的肋骨骨折同时可并发肺炎、肺不张，严重的将会危及患者生命。

    骨折不愈合或延迟愈合，骨折断端严重分离，虽然应用了大量止痛药物，疼痛仍不能缓解。特别是老年病人，骨折愈合时间会非常长，长期卧床会带来更多的并发症，及一系列的家庭乃至社会问题。研究发现，22%的肋骨骨折病人，六个月后还有疼痛，其中长期慢性疼痛的发生率高达28%，病人需要长期的止痛药物治疗。骨折错位引起的慢性疼痛比骨折分离严重的多。研究发现，肋骨骨折后，六个月内只有50%的病人可以回到工作中，71%的病人在两年之内可以回到工作中。

不可否认改善生活质量，减轻疼痛，更早能返回工作，是选择内固定术的主要原因。当然，有效恢复胸廓形状，改善呼吸功能，促进机体功能恢复也是骨折内固定术的好处。结合长三角的社会需求及国内外近几年的文献，提出了推荐的手术指征。积极推荐的手术指征：

1）三根以上的连枷胸病人需要机械通气。

2）有症状的骨折不愈合或错位，如反常呼吸。

3）严重的创伤，伴有需要胸壁切开术的其他疾病，如严重的肺挫伤和肺裂伤，导致病人呼吸衰竭。

可以考虑的手术指征：

1）少于三根的肋骨骨折，患者希望复位良好，避免以后慢性疼痛。

目前我科开展微创小切口肋骨骨折、胸骨骨折内固定手术，治疗肋骨骨折和胸骨骨折，将骨折断端进行解剖复位，恢复患者正常的胸廓形态。植入的钛合金钉板系统生物相容性好，无需再次手术取出，具有使用方便、固定牢固、骨折端无畸形、远期效果好等特点。手术治疗的主要优势有：

1）胸壁切口小，相对美观，创伤较小；大大减轻骨折后疼痛。

2）恢复胸壁解剖结构，恢复患者正常呼吸。

3）不损伤骨膜和骨髓腔，有利于骨折愈合。

4）患者手术后CT、磁共振检查不受影响。

5）减少患者呼吸机使用时间。

6）减少患者在重症监护室的时间。

7）缩短患者住院时间。

8）降低肺炎发生风险。

9）比保守治疗更快恢复，更早返回工作岗位。

10）降低患者因为骨折造成的不适感。