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心肌梗死合并消化道出血，如何处理？
2017年12月29日
【健康号】
万清辉
阅读 9791
在第28届长城国际心脏病学会议上，首都医科大学附属北京安贞医院消化内科张杰教授讲解了心肌梗死合并消化道出血的相关处理。
接下来，笔者就给大家划一划张杰教授在《急性心肌梗死合并消化道出血：如何选择止血方法？》一讲中的重点。
重点一：如何根据出血事件评估来调整抗栓治疗？
做好急性心肌梗死的出血事件评估，综合调整抗栓治疗，即双联抗血小板治疗（DAPT）治疗及口服抗凝药（OAC）治疗中出血事件的处理。
1.轻度出血
DAPT管理：缩短DAPT时长或换用P2Y12抑制剂（替格瑞洛换为氯吡格雷）
OAC管理：三联疗法降为双联疗法（氯吡格雷和口服抗凝药联合）
2.中度出血
明显出血（HGB下降大于3g/dL）或需要住院治疗的出血，但不引起血流动力紊乱及病情的快速进展。
（1）DAPT管理：
停用DAPT改用倾向保留P2Y12抑制剂OAC管理：三联疗法降为双联疗法（氯吡格雷和口服抗凝药联合），安全前提下今早恢复DAPT；
缩短DAPT时长或换用P2Y12抑制剂（替格瑞洛换为氯吡格雷）尤其适用再发性出血。
（2）OAC管理：
除植入机械瓣膜心脏辅助装置等均可停用口服抗凝药；
若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝联合。
（3）一般建议：消化道出血者静脉应用PPI。
3.重度出血
严重出血（HGB下降大于5g/dL），需要住院但不引起血流动力紊乱及病情的快速进展。
（1）DAPT管理：
停用DAPT改用SAPT，倾向保留P2Y12抑制剂；
治疗后仍持续出血，停用所有抗栓药物；
一旦出血停止，重新评估DAPT/SAPT的需要；
恢复双抗情况下，缩短DAPT时长或换用P2Y12抑制剂（替格瑞洛换为氯吡格雷）尤其适用再发性出血。
（2）OAC管理：
除植入机械瓣膜心脏辅助装置等均可停用口服抗凝药；
若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝联合。
（3）一般建议：
消化道出血者静脉应用PPI；
Hb小于7～8g/dL输RBC；
输血小板；
如果情况允许急诊手术或镜下止血治疗。
4.危及生命的出血
任何引起血流动力学不稳定的出血。
（1）DAPT管理：
立刻停用所有抗栓药；
一旦出血停止，重新评估DAPT/SAPT的需要，上消化道出血优先P2Y12抑制剂。
（2）OAC管理：停止OAC
（3）一般建议：
血压低者，行液体替代治疗；
无论Hb值均输RBC；
输血小板；
如果情况允许急诊手术或镜下止血治疗。
重点二：急性心梗合并消化道出血，如何止血？
目前该合并症的处理方法有4种：药物治疗、内镜治疗、放射介入治疗、手术治疗，张杰教授重点介绍了药物治疗、内镜治疗两种方法的处理对策。
1.药物治疗
（1）抑酸剂药物的选择
PPI广泛应用于上消化道出血，研究表明消化溃疡患者采用PPI死亡率降低47%，再出血率降低54%，手术需求降低41%。指南推荐PPI治疗贯穿ANVUGIB治疗始终，内镜低风险患者口服PPI，高风险患者静脉PPI。
PPI维持胃内PH大于6从而降低胃蛋白酶活性降低血小板解聚。由于氯吡格雷由CYP2C19肝药酶代谢为活性代谢物，不推荐与CYP2C19抑制剂（奥美拉唑）联用，可选用抑制作用小的泮托拉唑替代。相比而言替格瑞洛无需肝脏代谢激活受CYP2C19抑制剂影响小。
（2）降低门脉压力药物的选择
垂体后叶素、血管加压素虽然总体止血率50%以上，但再出血发生率高，不能提高存活率，高血压及冠心病病人慎用。生长抑素和奥曲肽可有效降低门脉压力，但不推荐作为非静脉扩张性上消化道出血常规用药。
对于病因尚未明确急性上消化道大出血病人，可以生长抑素和PPI经验性联合用药。
（3）止血药物的选择
全身止血药疗效尚未认证，使用期间会增加栓塞风险故不作为一线药物使用，无凝血功能障碍的患者应避免使用，对有凝血功能障碍的患者可静脉注射维生素K1。
2.内镜治疗
急性心梗合并消化道出血24h内，内镜检查风险较24h后内镜检查风险明显增加，因此选择内镜治疗时机和调整药物治疗极为关键。
有明显出血和其他强烈内镜指征的建议在心电、血压、血氧监护下行急诊内镜检查。生命体征不稳定者（低氧、低血压、恶性心律失常、心绞痛）行内镜检查并发症增加，建议在ICU治疗，待生命体征平稳后行内镜治疗。
（1）内镜治疗前评估（Blatchford评分）
对所有急性上消化道出血患者进行Blatchford评分预判是否需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，评分≥6分为中高危患者。并及时处理休克、低氧血症、严重心律失常，当出血量大时为防止发生窒息可在全麻气管插管下进行内镜。
（2）内镜治疗中评估和药物调整（Forrester分级）
溃疡出血Forrester分级（高危患者）完成内镜下止血治疗后应静脉给予PPI（泮托拉唑首剂80mg静脉注射，其后8mg/h静脉注射维持72h）；
对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议静脉PPI（泮托拉唑首剂80mg静脉注射，其后8mg/h静脉注射维持）联合胃粘膜保护剂治疗。
（3）术后预后评估（Rockall评分）
Rockall评分≥5分为高危患者，提示术后再出血及患者病死率较高。
接下来，笔者就给大家划一划张杰教授在《急性心肌梗死合并消化道出血：如何选择止血方法？》一讲中的重点。
重点一：如何根据出血事件评估来调整抗栓治疗？
做好急性心肌梗死的出血事件评估，综合调整抗栓治疗，即双联抗血小板治疗（DAPT）治疗及口服抗凝药（OAC）治疗中出血事件的处理。
1.轻度出血
DAPT管理：缩短DAPT时长或换用P2Y12抑制剂（替格瑞洛换为氯吡格雷）
OAC管理：三联疗法降为双联疗法（氯吡格雷和口服抗凝药联合）
2.中度出血
明显出血（HGB下降大于3g/dL）或需要住院治疗的出血，但不引起血流动力紊乱及病情的快速进展。
（1）DAPT管理：
停用DAPT改用倾向保留P2Y12抑制剂OAC管理：三联疗法降为双联疗法（氯吡格雷和口服抗凝药联合），安全前提下今早恢复DAPT；
缩短DAPT时长或换用P2Y12抑制剂（替格瑞洛换为氯吡格雷）尤其适用再发性出血。
（2）OAC管理：
除植入机械瓣膜心脏辅助装置等均可停用口服抗凝药；
若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝联合。
（3）一般建议：消化道出血者静脉应用PPI。
3.重度出血
严重出血（HGB下降大于5g/dL），需要住院但不引起血流动力紊乱及病情的快速进展。
（1）DAPT管理：
停用DAPT改用SAPT，倾向保留P2Y12抑制剂；
治疗后仍持续出血，停用所有抗栓药物；
一旦出血停止，重新评估DAPT/SAPT的需要；
恢复双抗情况下，缩短DAPT时长或换用P2Y12抑制剂（替格瑞洛换为氯吡格雷）尤其适用再发性出血。
（2）OAC管理：
除植入机械瓣膜心脏辅助装置等均可停用口服抗凝药；
若三联疗法出血，降级为双联疗法，氯吡格雷和口服抗凝联合。
（3）一般建议：
消化道出血者静脉应用PPI；
Hb小于7～8g/dL输RBC；
输血小板；
如果情况允许急诊手术或镜下止血治疗。
4.危及生命的出血
任何引起血流动力学不稳定的出血。
（1）DAPT管理：
立刻停用所有抗栓药；
一旦出血停止，重新评估DAPT/SAPT的需要，上消化道出血优先P2Y12抑制剂。
（2）OAC管理：停止OAC
（3）一般建议：
血压低者，行液体替代治疗；
无论Hb值均输RBC；
输血小板；
如果情况允许急诊手术或镜下止血治疗。
重点二：急性心梗合并消化道出血，如何止血？
目前该合并症的处理方法有4种：药物治疗、内镜治疗、放射介入治疗、手术治疗，张杰教授重点介绍了药物治疗、内镜治疗两种方法的处理对策。
1.药物治疗
（1）抑酸剂药物的选择
PPI广泛应用于上消化道出血，研究表明消化溃疡患者采用PPI死亡率降低47%，再出血率降低54%，手术需求降低41%。指南推荐PPI治疗贯穿ANVUGIB治疗始终，内镜低风险患者口服PPI，高风险患者静脉PPI。
PPI维持胃内PH大于6从而降低胃蛋白酶活性降低血小板解聚。由于氯吡格雷由CYP2C19肝药酶代谢为活性代谢物，不推荐与CYP2C19抑制剂（奥美拉唑）联用，可选用抑制作用小的泮托拉唑替代。相比而言替格瑞洛无需肝脏代谢激活受CYP2C19抑制剂影响小。
（2）降低门脉压力药物的选择
垂体后叶素、血管加压素虽然总体止血率50%以上，但再出血发生率高，不能提高存活率，高血压及冠心病病人慎用。生长抑素和奥曲肽可有效降低门脉压力，但不推荐作为非静脉扩张性上消化道出血常规用药。
对于病因尚未明确急性上消化道大出血病人，可以生长抑素和PPI经验性联合用药。
（3）止血药物的选择
全身止血药疗效尚未认证，使用期间会增加栓塞风险故不作为一线药物使用，无凝血功能障碍的患者应避免使用，对有凝血功能障碍的患者可静脉注射维生素K1。
2.内镜治疗
急性心梗合并消化道出血24h内，内镜检查风险较24h后内镜检查风险明显增加，因此选择内镜治疗时机和调整药物治疗极为关键。
有明显出血和其他强烈内镜指征的建议在心电、血压、血氧监护下行急诊内镜检查。生命体征不稳定者（低氧、低血压、恶性心律失常、心绞痛）行内镜检查并发症增加，建议在ICU治疗，待生命体征平稳后行内镜治疗。
（1）内镜治疗前评估（Blatchford评分）
对所有急性上消化道出血患者进行Blatchford评分预判是否需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，评分≥6分为中高危患者。并及时处理休克、低氧血症、严重心律失常，当出血量大时为防止发生窒息可在全麻气管插管下进行内镜。
（2）内镜治疗中评估和药物调整（Forrester分级）
溃疡出血Forrester分级（高危患者）完成内镜下止血治疗后应静脉给予PPI（泮托拉唑首剂80mg静脉注射，其后8mg/h静脉注射维持72h）；
对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议静脉PPI（泮托拉唑首剂80mg静脉注射，其后8mg/h静脉注射维持）联合胃粘膜保护剂治疗。
（3）术后预后评估（Rockall评分）
Rockall评分≥5分为高危患者，提示术后再出血及患者病死率较高。
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