肝细胞癌合并门脉癌栓患者手术切除率低，即使勉强切除，预后也极差。笔者近日收治一例肝细胞癌合并门脉癌栓患者，对侧功能性肝体积不足，判断为不可切除晚期肝癌，行4个月综合治疗后成功转化并手术切除，现汇报如下。

患者为51岁男性，因“查体发现肝占位4月余”入院。
入院诊断：肝癌合并门静脉癌栓；乙肝肝硬化；胆囊结石

术前强化影像学检查提示右肝弥漫性病变，癌栓位于门静脉左右支分叉处，左半肝体积415.7ml，占标准肝体积29%。考虑患者合并乙肝肝硬化，ICGR15:9.3%，剩余左半肝体积处于边缘状态，术后出现肝功能衰竭风险较高；且门脉癌栓患者切除后预后极差，极易近期内出现肿瘤复发转移。因此，入院后判断为不可切除晚期肝癌，清华长庚医院肝胆胰肿瘤MDT团队讨论后，建议行靶向+免疫+放射治疗，以降期肿瘤，从不科切除转化为可切除。

具体治疗方案：
靶向：仑伐替尼，12mg/d
免疫：信迪利单抗，200mg q3w
放疗10次：针对门静脉癌栓

经4个月上述综合治疗后，复查影像学检查提示：右肝肿瘤范围明显缩小，左肝体积明显增大，门脉癌栓从左右分叉退缩至右门静脉主干内（红色剪头）

经计算，患者左半肝体积从415.7ml增生至661.5ml，增生率近60%

肿瘤标志物AFP和PIVKA-II降至基本正常

经再次MDT讨论，考虑综合治疗目前效果好，左肝体积足够，门脉癌栓退缩至右支主干，综合判断目前病变可切除，建议于该“窗口期”尽早手术切除。决定行腹腔镜探查、右半肝+胆囊切除术。

术中见右肝萎缩，颜色发黑，左肝代偿增生，肝脏向右侧转位

第一肝门轻度挛缩

切除胆囊后解剖出右肝动脉并离断

于后方小心解剖出左右门静脉分叉处（放疗原因导致此处炎性粘连），双重hemolock于右门静脉起始部夹闭

游离右侧肝周韧带（肝周粘连较重）

游离至右侧膈肌时间右肝顶部与膈肌关系密切，粘连严重，腔镜下无法继续分离，决定中转

中转游离右肝后肝脏全貌

降低肝门板，游离并处理右肝管

解剖第二肝门，游离并悬吊右肝静脉

CUSA结合超声刀贴肝中静脉进行右半肝切除

修补右侧膈肌

标本正面观和背面观

切开肿瘤见大部分为黄色坏死样表现

术后恢复情况：

术后第2天进流食
术后第3天拔除腹腔引流管
无胆漏、腹腔出血
术后第10天拆线出院

术后第5天复查CT见右侧胸水（给予胸穿引流），左肝无缺血、淤血表现，门静脉左支旁可见hemolock影

术后病理：
（右半肝）肝细胞癌，中-低分化，肿瘤大小为10*8*8cm及2.5*2*2cm，大部分坏死
（门静脉癌栓）少许肝细胞癌

基因检测结果：
基因突变：TP53，FIP1L1
MMR：(-)
TMB：1.03
MSI：稳定
PD-1：<1%
PD-L1：5%
CD4+PD-1+细胞：占淋巴细胞7.12%，高于参考值上限34.34%
CD8+PD-1+细胞：占淋巴细胞3.40%，正常

小结：

1、靶向+免疫+放疗等综合治疗有助于将不可切除的晚期肝细胞癌患者转化为可切除；
2、希望借助靶向+免疫+放疗等综合治疗，能进一步改善肝细胞癌并门脉癌栓患者的远期预后，尚需进一步随访与观察。

术者简介：
王学栋医生，肝胆胰外科博士后，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主诊医师，擅长肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的精准微创手术，尤其擅长：1、肝脏、胆囊、胰腺各类良恶性肿瘤的微创手术切除；2、微创胆囊切除术治疗各类复杂急性期胆囊结石胆囊炎，微创保胆手术治疗胆囊结石/息肉；3、腹腔镜免T管技术治疗胆总管结石；4、经皮胆道镜微创手术治疗肝内外胆管结石；5、靶向和免疫药物治疗晚期肝胆肿瘤。

门诊时间：周一下午，周三上午。

出诊地点：门诊楼二层。