患者54岁男性，因“胸腺瘤术后发现肝占位1月”入院。患者因“前纵膈肿物”于2018年10月15日于当地医院行“胸腔镜胸腺扩大切除术”，术后病理提示：B2型胸腺瘤，术后补充放疗28次。1月前于当地医院体检行腹部B超发现多发肝占位，考虑肝转移瘤可能，为求手术治疗来我院。

强化CT提示：病变位置广泛，占据肝脏2,3,4,5,6,7,8段，侵犯肝中静脉可能。多学科讨论结果：病变性质考虑胸腺瘤肝转移可能性大，建议行ALPPS或放化疗。为追求根治性治疗效果，向家属交代治疗选择后决定行腹腔镜ALPPS，一期手术腹腔镜下局部切除S2及S3病灶（红色剪头），同时结扎门静脉右支（RPV）并于门静脉矢状部右侧离断部分肝实质；二期手术行肝脏右三区切除术。ALPPS是指联合肝脏分割和门静脉结扎的分阶段肝切除术（associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS），常用于因剩余肝体积不足无法通过传统手术切除的较大肝脏肿瘤，但手术风险高，对术者技术要求极高。

一期手术

腹腔镜探查：可见突出肝表面的S3,S7,S8段病灶，S2病灶表面不可见

建立腹腔镜下肝门阻断带备阻断

腹腔镜超声标记S3及S2病灶（红色剪头）位置，分别局部切除

切除胆囊，解剖第一肝门，游离出右肝动脉（RHA），高位游离出右门静脉（RPV）主干，注意保护尾叶肝蒂，双重hemolock夹闭RPV

于镰状韧带右侧行肝实质离断，并离断发向S4的4支肝蒂，结束一期手术

术后标本如上图，S3病灶直径5*4cm，S2未见明确肉眼肿瘤，病理结果：S3段病灶为胸腺瘤B2型肝转移，S2段肝脏未见明确肿瘤细胞。手术时间3小时，出血100ml

术后第1天拔除胃管、尿管，进流食；术后第3天拔除腹腔引流管，无胆漏及腹腔感染。分别于术后第3天、第8天及第14天复查CT，可见肝左外叶迅速增生，右肝病灶有所缩小（上图中红色剪头为离断的S4肝蒂）

左外区肝体积增生情况如上图，手术左外区肝体积98.2ml（占SLV:7.1%），术后第3天为388.1ml（占SLV：28.2%，增长295.2%），术后第8天为441.6ml（占SLV：32%），术后第14天为465.8ml（占SLV：33.2%）。患者无乙肝背景，ICGR15为2.9%，决定行二期荧光腹腔镜肝右三区切除术

荧光模式下见肝表面转移病灶显示良好，同时S4荧光显像，考虑为一期手术离断4段肝蒂及肝劈离所致，正好可作为肝右三区切除的切除边界

由于炎性反应，腹腔粘连严重，尤其第一肝门、第二肝门；左肝短期内快速增生导致肝门向右侧明显转位，无法显露及分离右侧肝周韧带及肝短静脉，决定行前入路肝切除

闭合器离断右侧肝蒂

沿一期手术肝脏离断处继续行肝实质离断，术中以荧光作为S4切除边界，由于炎性反应，肝脏断面明显渗血

切肝结束后，由于炎性反应及肝脏转位，右侧肝短静脉及右肝静脉无法分离出来，为保证安全决定开腹进行上述静脉处理，去除标本后肝断面可见右肝静脉（RHV）及中肝静脉（MHV）断端

切除标本，荧光模式下可见肝表面病灶及S4显影。手术时间6小时，出血800ml

术后患者恢复良好，5天拔除引流管，10天拆线出院。拔管前复查强化CT见上图。

总结

1、腹腔镜部分ALPPS对患者肝脏及全身创伤较小，与完全肝脏离断相比，术后胆漏风险低；
2、腹腔镜部分ALPPS一期术后第3天肝体积增长情况已近峰值，之后肝体积增长较慢；
3、本例手术中，荧光腹腔镜可较好显示肝脏转移瘤和S4边界，有利于肝右三区切除过程中引导肝实质的离断方向；

4、最后感谢MDT中心黎功主任、卢倩主任、项灿宏主任等等各位主任的指导和帮助！

术者简介：
　　王学栋医生，肝胆胰外科博士后，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主诊医师，擅长肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的精准微创手术，尤其擅长：1、肝脏、胆囊、胰腺各类良恶性肿瘤的微创手术切除；2、微创胆囊切除术治疗各类复杂急性期胆囊结石胆囊炎，微创保胆手术治疗胆囊结石/息肉；3、腹腔镜免T管技术治疗胆总管结石；4、经皮胆道镜微创手术治疗肝内外胆管结石；5、靶向和免疫药物治疗晚期肝胆肿瘤。门诊时间：周一下午，周三上午。出诊地点：门诊楼二层。

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