1.诊疗经过：

       患者周某，24岁，因婚后未避孕未孕1年，月经失调半年余于2009年12月30日就诊。14岁月经初潮，初潮后月经规律，周期28-30天，经期3-4天，经量中等，无痛经，婚后1年夫妇同居，性生活正常，未采取避孕措施，未孕，近半年月经不规律，周期2-3个月，经量较前减少。末次月经2009年12月28日，为人工周期撤退性出血。2009年9月月经第3天在外院查生殖内分泌提示FSH ：98IUu/L，LH：48IU/L，E2：18pg/ml，PRL：22.3ng/ml，T:0.32ng/dl，TSH：2.4uIU/ml。予中药调理，服药期间月经仍不规律。

       来院就诊时患者查体：一般情况好，第二性征发育正常，体重52Kg，身高158cm，心肺听诊正常。腹软、肝脾未触及。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，子宫前位，正常偏小，无压痛，双附件未触及异常。阴道B超：子宫3.5×3.2×3.0cm，子宫内膜厚0.4cm，右侧卵巢2.1×1.0cm质地较实，未见明显窦卵泡，左侧卵巢1.8×1.7cm，卵泡：0.3cm2个。复查内分泌FSH ：68.0IUu/L，LH：37.3IU/L，E2：54.0 mol/ml，PRL：20.6ng/ml，T:1.23nmol/mll，TSH：3.0uIU/ml.。

       初步诊断：原发性不孕症，卵巢早衰。嘱行外周血染色体核型分析，提示：46，XX 。予克龄蒙人工周期、配合中药温肾汤治疗，嘱3个月后复查。于3月24日克龄蒙撤退出血第3天复查FSH ：15.2IUu/L，LH：10.3IU/L，E2：154.36mol/ml，引导B超提示子宫大小：4.0×3.7×3.3cm，子宫内膜厚0.4cm，右侧卵巢2.6×1.6cm，可见窦卵泡0.5cm1个、0.4cm1个，左侧卵巢2.3×1.7cm，卵泡：0.6cm2个。0.4cm1个。予尿促性素（HMG）150IU，肌注，qd×5,月经第5天开始注射，月经第12天复查阴道B超：子宫内膜厚度0.85cm，呈三线形，右侧卵巢卵泡：1.8cm1个，1.0cm1个，左侧卵巢卵泡：1.5cm1个，尿LH半定量25mIU/ml,与HCG10000IU肌注，嘱患者次日、厚日连同房2天，3天后复查双重卵巢大卵泡均破裂，盆腔少量积液。与黄体酮胶丸0.1g，口服每日2次。半月后复查尿HCG弱阳性，测血中β-HCG：306.5mIU/ml，P：32.4nmol/ml、E2:732.6pmol/ml,提示生化妊娠。为防止流产继续予黄体酮胶丸0.1g，bid,戊酸雌二醇2mg，qd。3周后复查阴道B超提示宫内早孕，单活胎。患者轻度恶心、呕吐，偶有下腹坠痛不适，嘱继续应用上述保胎药物。孕70天时再次复查B超提示胎儿大小符合孕周，患者无明显不适感。故停用保胎药物，转产科保健随诊。39+3周剖宫产1男婴体重4000克，外观发育正常。

2.讨论：

       卵巢早衰（POF）是指在预期绝经的年龄之前发生卵巢功能的终止，一般定义为：40岁之前的妇女，出现伴有高促性腺激素和低雌激素水平的闭经，临床表现为月经不调和不孕。是临床较常见的妇科疾病，是严重影响妇女健康和生育的疾病之一，流行病学调查显示：在40以下人群中POF发生率为1%，30以下POF发生率为0.1%。其病因复杂，涉及到遗传、免疫、感染、代谢异常、医源性因素及心理因素等。其治疗应根据患者的不同需要进行科学的、专业的、合理的治疗。中医讲肾虚是卵巢早衰的主要病机，肾气不足，不能温化肾精以生天癸，通达冲任，温养胞宫，肾－天癸－冲任－胞宫轴的功能低下，月水难生。肾阴不足，精亏血少，冲任血虚，肾－天癸－冲任－胞宫轴缺乏物质基础，致天癸不足，冲脉精血亏虚，任脉之气衰竭，胞宫胞脉失养，经水渐断，肾中精气的衰少致天癸的充养、行经、孕胞功能减退、衰竭，冲任失健，胞宫胞脉失养，肾－天癸－冲任－胞宫轴功能紊乱，从根本上导致本病的发生。经原非血也，乃天之水，出自肾之中，是至阴之精而有至阳之气，本病的肾虚既非单纯的肾阴虚，也非单纯的肾阳虚，而是阴阳两虚，以肾阴虚为主，兼肾阳不足。该例患者以治疗不孕为目的就诊，除给予周期性激素替代，恢复期规律的月经外，适时予以促排卵药物指导其受孕是治疗的理想境界。克龄蒙为含有戊酸雌二醇及环丙孕酮的双项片，前11片含有戊酸雌二醇2mg，后10片为含有戊酸雌二醇2mg及环丙孕酮2mg的复合制剂。因其成分简单、戊酸雌二醇在体内代谢产物为二氧化碳和水，环丙孕酮为17a-羟孕酮的衍生物，常作为激素替代治疗的首选。配以自拟中药温肾汤，由红参、生熟地、当归、川芎、巴戟天、附子、肉桂、小茴香、制龟板、鹿角胶、甘草等组成。红参： 大补元气，复脉固脱，益气摄血；生地滋阴清热；凉血补血。熟地补血滋润；益精填髓。巴戟天、附子、肉桂、小茴香为补肾温补火助阳，引火归源，散寒止痛，活血通经。鹿角胶补精益血，安胎止血。肝肾亏损，精血不足，制龟板具有滋阴潜阳、益肾健骨、补血止血，骨蒸潮热，中甘草调和诸药。其方补肾以填精为主，但滋水不忘壮阳，在补肾精的同时温补肾阳，阴阳并补，使肾中阴平阳秘。精血旺盛，同时不忘养血，使气血充盈，冲任得养，经水有源，则经水自复，从而达到调理冲任目的。有研究表明：采用中医药治疗，通过多系统、多环节的整体调节作用，能明显的调动整体功能，提高卵巢对促性腺激素的反应性，进而恢复和改善卵巢功能，且中药治疗安全可靠，无明显副作用。温肾汤联合克龄蒙HRT治疗POF。就是从整体调节机体人手，弥补了HRT疗法单纯补充雌激素治疗的不足，疗效可靠。但其确切机制尚需大样本进一步研究。