寻常痤疮发病机制中痤疮丙酸杆菌的定植被认为是痤疮炎症反应形成中重要的因素之一，因此抗生素在痤疮治疗中占有较重要的地位。随着对痤疮丙酸杆菌在痤疮发病中作用更加清晰的理解和越来越多的临床研究显示，系统性抗菌疗法的策略需要改变。陆军军医大学西南医院皮肤科郝飞

1.主张抗菌药物每日剂量要减少

   早期研究认为，活的痤疮丙酸杆菌比死的细菌在诱发痤疮炎症形成中发挥更重要的作用，一旦痤疮丙酸杆菌产生耐药，容易治疗失败。因此在过去指南制定中，强调每日的多西环素或米诺环素剂量不低于100mg，甚至要求达到200mg，以有效杀灭痤疮丙酸杆菌，防止低剂量使用时耐药性的发生。随着研究的深入，发现痤疮丙酸杆菌引发的炎症呈非数量依赖性，更不是感染性炎症，而是通过其细菌成分引发机体免疫介导的炎症反应，特别是诱发的天然免疫反应在痤疮发生发展中显得更为重要。因此，在痤疮的治疗中，强调抗炎作用比抗菌作用更为重要。有研究发现每日口服多西环素40mg或米诺环素50mg，与每日服用100mg剂量疗效相似。两种药物剂量降低后，不仅不良反应显著减轻，而且由于低剂量情况下不产生明确的抗菌作用，也就很难诱发细菌耐药。考虑到四环素类抗菌药物的抗炎作用优于大环内酯类，在无明确禁忌症情况下通常应该作为首选。

2.提倡抗菌药物的疗程需缩短

  既往认为，痤疮丙酸杆菌繁殖周期较长，是一个惰性厌氧定植的细菌，这种情况下抗菌疗程需要3个月，如果有效甚至强调延长到4个月，以防止耐药性产生。现在认为，完全杀灭定植在皮肤中的痤疮丙酸杆菌没有必要，而且有研究证实，缩短疗程并非影响到疗效，也不影响到疾病的复发。为此，国际痤疮指南中强调，抗菌药物的疗程缩短到1个月左右。这样短疗程的抗菌治疗特别是低剂量使用情况下，一方面可以有效的控制炎症反应，另外一方面也避免长期无原则的使用产生的不良反应和细菌耐药。

3.避免不合理的抗菌疗法

  抗菌药物的使用要避免以下不合理的使用：①选择的药物不合理，由于强调药物的抗炎作用和有效地到达毛囊皮脂腺部位，优先选择四环素类是合理的，而优先选择大环内酯类药物显然是不合理的，除非是12岁以下的儿童、孕妇或四环素不能耐受的患者。同样不主张常规选择喹诺酮类药物，显然这一类药物尽管安全性较四环素类或大环内酯类抗生素要高，但其抗炎作用较弱，皮脂腺中浓度较低，且经常使用容易发生对多种细菌耐药，影响到系统性感染时抗菌药物的选择。②长期单一外用抗菌药物；③外用抗菌药物与口服抗菌药物联合使用；④不主张四环素类药物常规与异维A酸合用，两者合用有诱发良性颅内压增高和肝损害的风险；⑤已经存在或容易发生菌群失调如念珠菌性阴道炎等患者，不宜使用广谱抗菌药物。

4.注意抗菌药物的不良反应

  抗菌药物存在多种不良反应，使用是应该重视。常见的包括胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、前庭受累（如头昏、眩晕）和良性颅内压增高症（如头痛等）。罕见的不良反应有狼疮样综合征，特别是应用米诺环素时。对长期饮酒、乙型肝炎、光敏性皮炎等患者宜慎用或禁用。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和16岁以下的儿童，16岁以下儿童可考虑使用大环内酯类抗生素。将米诺环素每日剂量分次口服，或使用缓释剂型每晚１次服用，可部分减轻不良反应。出现严重不良反应或患者不能耐受时应及时停药，并对症治疗。大环内酯类和四环素类药物均易产生药物的相互作用，联合其他系统药物治疗时要注意药物的相互作用。 

5.非抗菌药物可以代替抗菌药物控制炎症过程

  痤疮丙酸杆菌贯穿于痤疮病变形成的各个环节，而密闭的皮损状况又是成为细菌繁殖的重要条件，因此通过改变局部的皮损状况，同样可以达到抑制细菌繁殖的作用。如口服维甲酸类药物后，可以改善毛囊导管异常角化，降低油脂分泌，不利于细菌生长。既然抗炎作用比抗菌作用重要，可以选择一些具有抗炎作用的药物如异维A酸、中药等而并非一定要选择抗菌药物。一些非药物治疗如光动力疗法、红蓝光照射、激光治疗等，同样可以达到杀灭细菌和控制炎症的目的。

  总之，随着对痤疮发病机制的认识，传统的抗菌疗法的理念在发生改变。

参考文献

1. 项蕾红。中国痤疮治疗指南（2014版）。临床皮肤科杂志，2015；44（1）：52-56

2. Harald G. 痤疮治疗的全球共识，继续医学教育 ，2015；19（4）：74-76