直接口服抗凝剂用于治疗儿童静脉血栓栓塞症？

儿童静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的发病率持续上升，多见于有复杂医疗问题的住院儿童。直到最近，抗凝仅限于普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和维生素K拮抗剂(VKA)，而这些药物都有缺点，包括需要静脉注射、皮下注射和/或频繁监测。

抑制因子Xa或凝血酶的直接口服抗凝剂(DOAC)不需要监测，并且已成为治疗成人VTE的首选药物，优于VKA。随着儿科临床试验数据的出现以及监管机构的批准提交或完成，DOAC在儿童中的应用越来越多。除了治疗儿童VTE之外，DOAC还被研究用于预防先天性心脏病和癌症儿童的血栓形成。

截至2022年1月，发表儿科数据最多的DOAC是利伐沙班和达比加群，这两种DOAC最近均被欧洲药品管理局(EMA)和米国食品药品管理局(FDA)批准用于治疗儿童VTE。

EINSTEIN-Junior试验在500例VTE患者(出生至18岁)中比较了肠外抗凝剂治疗5 ~ 9天后的直接Xa抑制剂利伐沙班和标准治疗(SOC)。两组中儿童的VTE复发率和出血率同样较低。DIVERSITY试验在328例VTE患者(出生至18岁)中比较了直接凝血酶抑制剂达比加群与接受肠外抗凝剂治疗5 ~ 21天后的SOC。该研究表明，在主要复合终点(血栓消退、无复发性VTE和无VTE相关死亡，且出血事件未增加)方面，达比加群不劣于SOC。

目前有评估阿哌沙班和依度沙班的儿科临床试验正在进行中，这两种直接Xa抑制剂已被FDA批准用于成人。

虽然现有的试验数据令人鼓舞，并为许多VTE患儿提供了新的选择，但仍有许多问题未得到解答。需要关注近期数据如何支持在特定儿童人群中使用DOAC，DOAC可能不是最佳选择和/或需要更多数据的情况。

这是一个快速发展的领域，有几项临床试验正在进行中，随着新数据的出现，需要对这些建议进行更新。

儿童VTE的治疗

急性静脉血栓栓塞

发生VTE的大多数儿童有复杂的慢性疾病和多种危险因素，并且需要住院治疗。DOAC的优点(包括无需监测和口服给药)是住院儿童的潜在缺点，这些住院儿童的临床状况可能迅速变化，因此需要非计划的操作或停止口服给药。DOAC试验要求急性VTE患儿在开始接受DOAC之前接受至少5日的非消化道给药抗凝剂(UFH或LMWH)治疗。

这与成人方案不同，在成人方案中，DOAC(阿哌沙班和利伐沙班)可以较高剂量强度作为急性VTE的初始治疗，持续1 ~ 3周。在某些情况下，儿童VTE的初始DOAC治疗可能是理想的，例如临床稳定、年龄较大且抗磷脂抗体综合征(APS)可能性低的青少年，并且可以考虑(超说明书范围)用于>50 kg的患者，基于成人治疗方案。

对于临床稳定的低龄儿童的急性VTE，初始DOAC治疗是否安全有效，以及是否需要更高强度的治疗仍不清楚。

年龄

儿童VTE发病年龄呈双峰；<1岁和青少年已经被很长时间认识到。孩子<1岁由于纳入/排除标准以及将幼儿纳入干预性试验的挑战，DOAC儿科研究项目中1岁以下儿童的比例不足。试验限制纳入胎龄 > 37 周的新生儿和/或体重至少达2.6公斤。

目前尚无适合婴儿的口服制剂，限制了其在临床试验之外的使用。来自前瞻性观察性研究的更多婴儿数据对于证实纳入临床试验的小队列中观察到的结果非常重要。

中心静脉导管相关性血栓(CVC-VTE)

虽然大多数(80-90%)儿童VTE与中心静脉导管(CVC)相关，但在儿童DOAC试验中，CVC-VTE患者只占少数(15-27%)。这可能是因为发生CVC-VTE的儿童通常患有急性病，可能不适合接受DOAC。

然而，对EINSTEIN-Jr试验中126例CVC-VTE患儿(90例利伐沙班，36例SOC)进行的子分析发现，两个研究组均无复发性VTE或大出血，这提示DOAC对符合纳入标准的患儿安全有效。

脑静脉血栓形成(CVT)

CVT常与癌症、头颈部感染、血栓形成倾向和激素避孕等危险因素相关。虽然在CVT中使用抗凝剂必须与颅内出血风险相平衡，但一般建议对无出血的患者使用抗凝治疗。

在对EINSTEIN-Jr试验中114例CVT患儿(73例利伐沙班，41例SOC)进行的亚组分析中，3个月时有症状的复发性VTE罕见(利伐沙班组无一例，SOC组1例)。两组均未发生严重出血事件；临床相关非大出血(CRNM)发生率在利伐沙班组为6.8% (5/73)，SOC组为1/41。在随机分组前，所有患者均接受了5 ~ 9日的LMWH或UFH治疗。

恶性肿瘤

癌症患儿有VTE的多种危险因素，包括癌症本身、中心静脉导管和包括门冬酰胺酶和类固醇在内的促血栓药物。肿瘤科患者的抗凝治疗可能具有挑战性，因为他们经常出现血小板减少，需要反复接受治疗，口服剂量不同，并且需要引起药物相互作用的药物。

已发表的儿童DOAC试验确实包括癌症患儿，但排除了血小板减少症(血小板计数<50 ~ 80 × 10[9, 上标]/L)或出血风险高的患儿。EINSTEIN-Jr纳入了利伐沙班组的40例活动性癌症患者和SOC组的16例患者。DIVERSITY包括SOC组1例有活动性或既往癌症的患者，达比加群组18例。这些患者未被单独分析，但两项试验中复发性VTE和出血的总发生率均较低。

对在成人癌症患者中比较DOAC和LMWH的数项大型临床试验进行的荟萃分析得出结论，DOAC是成人癌症患者的有效治疗方案，但出血风险高的患者应谨慎使用。

2021年米国血液学会(ASH)指南建议，对于成人癌症患者，DOAC优于LMWH。将DOAC用于患癌症并VTE的儿童是合理的，但关于手术和血小板减少的管理数据有限，而且药物相互作用在这一人群中可能更常见。

心脏疾病

先天性和获得性心脏病患儿往往具有独特的血栓形成危险因素，包括血管血流异常、手术、静脉和动脉导管、凝血因子失衡和心内装置。

EINSTEIN-Jr纳入了利伐沙班组的35例心脏病患儿和SOC组的14例患者。在DIVERSITY研究中，达比加群组纳入了21例先天性心脏病合并VTE患者，SOC组纳入了27例患者。

肥胖

国际血栓和止血学会的最新指南：体重>120 kg或BMI> 40 kg/m2 成人VTE患者，无论BMI和体重如何，标准剂量的利伐沙班或阿哌沙班都是合适的选择，但由于缺乏数据，这一人群继续避免使用其他DOAC。

虽然>120 kg患儿未被纳入儿科临床试验，但可以将成人数据外推到<18岁、>120 kg 且在其他方面可以接受DOAC治疗的患者。

肾功能损害

每种DOAC都需要一定程度的肾脏排泄，不同药物之间的排泄差异很大。达比加群对肾脏排泄的依赖性最大，而阿哌沙班对肾脏排泄的依赖性最小(药物对肾脏排泄的依赖性：阿哌沙班27%，利伐沙班36%，达比加群80%，依度沙班50%)。

肾功能不全的患者清除率降低，出血并发症的风险增加。DIVERSITY和EINSTEIN-Jr研究排除了有严重肾功能障碍的儿童。

估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR) <50 mL/min/1.73 m[2, 上标] (Schwartz公式)或正在透析的患者被排除在DIVERSITY中，而eGFR <30 mL/min/1.73 m[2, 上标]的儿童以及血肌酐>第97.5百分位数的<1岁儿童被排除在EINSTEIN-Jr中。

随着获得的数据越来越多，DOAC在不同程度肾功能不全和肾功能衰竭成人患者中的应用继续发展。每种药物的说明书中均提供了基于成人肾脏清除率的剂量降低和建议。

肝脏疾病

DOAC试验也排除了肝功能异常的儿童。在EINSTEIN-Jr中，排除标准包括ALT >5×正常值上限(ULN)或胆红素 >2×ULN; 在DIVERSITY，排除了ALT、AST或碱性磷酸酶>3× ULN的患儿。

一般而言，在获得进一步数据之前，不建议将DOAC用于相关凝血异常导致中度或重度肝损伤的成人，也应避免将DOAC用于根据上述标准将被排除的儿童。

抗磷脂抗体综合征

成人数据表明，在APS患者中，因子Xa抑制剂劣于VKA，尤其是那些三抗磷脂抗体(APA)阳性的患者。米国血液学会(ASH) 2020成人VTE管理指南在建议使用DOAC而非VKA时排除了APS。

目前，FDA在所有DOAC的标签中均排除了三阳性APA患者。提出这些建议的大多数数据来自比较利伐沙班和VKA的研究，但一项荟萃分析确实纳入了144例接受达比加群治疗的患者。DIVERSITY试验纳入了11例APA患儿，SOC组7例，达比加群组4例。但未提供关于这些患者或其APA滴度的详细信息。

鉴于目前的文献，不建议将DOAC用于APS患儿。在使用DOAC之前，是否对VTE患儿进行APA检测取决于临床情况，要认识到DOAC常导致稀释罗素蝰蛇毒液时间(Russel Viper Venom Time)假阳性。

异常子宫出血(AUB)

评估成人月经出血的新数据表明，与VKA和阿哌沙班相比，接受利伐沙班治疗的女性AUB发生率增加。EINSTEIN-Jr报告，利伐沙班组7%的患者和SOC组3%的患者出现月经过多，这些患者均不符合大出血或CRNM出血的标准。

DIVERSITY研究未单独描述AUB。这些数据受到AUB定义变量的限制，以及可能包括所有参与者而非仅包括月经参与者的共同特性。这一领域值得进一步研究，尤其是在发生VTE的女性青少年中。

总之，支持DOAC治疗和预防儿童血栓形成的新证据正在改变治疗格局。对于许多(但非全部)血栓形成儿童，DOAC与标准抗凝剂相比具有很大优势。目前尚不清楚这些优势可否转化为依从性和结局的改善。

虽然目前的III期临床试验数据支持儿童急性VTE治疗的安全性和有效性，但对于不符合试验纳入标准的儿童，在使用DOAC代替标准抗凝剂方面仍有许多未解决的问题。

目前不可能对不符合纳入标准的儿童提出循证建议。有几项正在进行的试验将在未来几年提供更多的数据，但还需要更多的前瞻性队列研究来填补许多空白。