病例简介

患者56岁，女性，农民。患者1小时前出现头痛，持续性胀痛，伴头晕，有恶心，无呕吐，后入杭州市西溪医院急诊，出现呼之不应，呼吸浅慢，伴四肢抽搐，持续时间约2分钟，无大小便失禁，无寒颤、高热，由家人送入杭州市西溪医院急诊，2019年10月29日急诊头颅CT及脑动脉CTA提示：右侧后交通动脉瘤考虑，请结合临床，必要时DSA检查。蛛网膜下腔出血，建议密切随访。拟“后交通动脉瘤破裂出血，梗阻性脑积水，继发性癫痫”收入神经外科。
既往否认“高血压病”病史，不吸烟，不饮酒，无其他特殊嗜好，否认不洁性交史。家族中无类似病史。

体格检查：昏迷，机械通气，左侧瞳孔约2mm，右侧瞳孔约3mm，对光反射迟钝，颈抵抗阳性，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及异常心音，腹软，压痛及反跳痛欠合作，刺痛四肢可屈曲，肌力检查欠配合，左侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。Hunt-HessIV级，改良FisherIV级。

头颅CT及脑动脉CTA提示：右侧后交通动脉瘤考虑，请结合临床，必要时DSA检查。蛛网膜下腔出血。

CTA提示：右侧后交通动脉瘤。

给予急诊完善各项术前检查。并充分告知病情。家属要求开颅手术治疗。

急诊在全麻下行手术治疗：

1.先在预设计切口右侧额部切开约3cm，钻孔。取14号脑室引流管沿两侧外耳道假想连线方向平中线向内置入约5cm见血性脑脊液涌出，取出针芯，再向内置入约5mm，固定引流管并检查通畅。
2.再延长切口，取右侧额颞部弧形切口，长约15cm。逐层切开头皮及颞部肌肉，向颅底方向翻开皮肌瓣，暴露骨窗。铣取骨瓣约7*7cm大小，见硬脑膜青紫，硬膜张力可，悬吊硬脑膜后，显微镜下将硬脑膜沿翼点弧形切开约，翻向颅底。见少量硬膜下血肿，清除血肿，并沿额底暴露至右侧视神经，释放第二间隙脑脊液脑压下降，再打开第一间隙，压力进一步降低。分离部分侧裂蛛网膜，暴露至颈内动脉床突段，见动脉瘤，位于后交通动脉近端，距离后交通动脉起始部约2mm，朝向后外方，部分瘤体被前床突遮挡，临时阻断动脉瘤近端及远端，见动脉瘤张力减小，仔细分离动脉瘤颈，取一枚直动脉瘤夹（标准型永久动脉瘤夹65.752）夹闭，荧光造影显示部分瘤颈残留，再取一枚弯型（标准型永久动脉瘤夹65.750）塑形动脉瘤颈，见夹闭满意，且无明显颈内动脉狭窄。探查后交通动脉通畅。

3.再沿右侧视神经分离至视交叉后方，暴露终板，给予终板造瘘约2mm。并打开右侧Liliequist膜，见桥前池血性脑脊液流出，生理盐水冲洗。彻底止血。冲洗检查无出血。鼓肺试验无出血。严密缝合硬脑膜。考虑患者脑压可，脑搏动尚可，给予骨瓣回纳钛链（钛网板：66.3*63.1）3枚+钛钉（2.0*5）12枚固定。逐层缝合头皮。术毕。

术后第二天患者意识转清。但有左侧肢体活动略减退，左侧肢体肌力四级，考虑血管痉挛脑梗死，给予继续持续尼莫地平针2mg/h控制血管痉挛。后患者肢体功能逐步好转。

术后复查CTA：动脉瘤夹闭完全，且后交通动脉完整。
术后3周患者出现脑积水，给予脑脊液廓清后行“脑室腹腔分流术”。术后患者病情稳定，意识清，四肢活动可，自行走路步态平稳，小便控制正常。出院。术后复查CTA：动脉瘤夹闭完全，且后交通动脉完整。