转载甘肃省医放疗科

郎锦义，高黎，郭晔，赵充，张陈平

中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会

中国抗癌协会放射肿瘤专业委员会

摘要  头颈部肿瘤是世界范围内第6大常见恶性肿瘤，其中90%以上为鳞状细胞癌。在中国，口腔癌及咽喉癌的发病率为3.28/100000，死亡率为1.37/100000；鼻咽癌的发病率为3.61/100000，死亡率为1.99/100000。2013年中国举行了一次专家共识会议，旨在为中国头颈部鳞癌患者提供最佳的综合治疗。专家通过回顾文献、讨论并修改中国临床实践中的治疗策略，就最佳治疗方法达成共识，即一般情况下，结合手术、放疗、化疗以及靶向治疗。专家强烈建议医疗保健提供者应将适当的医疗资源整合至包括多学科协作的专家组，商定并为患者提供最有效的治疗。

正文  头颈部肿瘤是世界范围内第6大常见恶性肿瘤，年新确诊病例数超过500000例，列肿瘤相关死亡原因的第8位，其中90%以上为鳞状细胞癌。一项来自全国72个肿瘤登记处的流行病学研究结果显示，口腔及咽喉癌的发病率为3.28/100000，死亡率为1.37/100000。鼻咽癌的发病率为3.61/100000，死亡率为1.99/100000。2013年中国举行了一次专家共识会议，旨在为中国患者提供最佳的综合治疗。

吸烟和嗜酒是头颈部鳞癌的常见危险因素，人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）感染也与口咽癌发病密切相关。在美国和部分西方国家，约60%~80%的口咽癌与HPV感染相关，但在中国，HPV的感染率相对较低。一项美国研究显示，HPV阳性口咽癌患者中，至少90%为HPV-16高危亚型。

鼻咽癌虽然在解剖病理学上归属于头颈部鳞癌，但其具有独特的生物学行为、流行病特征及治疗模式策略，不同人种和不同地区之间的发病率和死亡率有很大差异。鼻咽癌在欧洲、北美洲和大洋洲国家的发病率不足1/100000，但在中国和东南亚国家发病率很高，尤其是中国广东省，标化发病率达20~30/100000。

迄今为止，鼻咽癌确切的发病机制尚未完全明了，但有充分证据表明，EB病毒（EBV）感染与鼻咽癌发病密切相关。非角化型鼻咽癌患者中EB病毒滴度升高，且病例多为未分化癌，易出现局部晚期病变和远处转移。

本共识以美国癌症联合委员会（AJCC）第7版的标准进行临床分期。针对除鼻咽癌以外的头颈部鳞癌，早期患者单纯手术或根治性放疗即可得到有效的治疗。局部晚期仍以传统的手术加放疗和同步化疗为主。但近年来随着对表皮细胞生长因子受体（EGFR）研究的深入，放疗联合分子靶向治疗（如EGFR单克隆抗体西妥昔单抗）也成为局部晚期患者的治疗选择之一。这一方案已得到证实，Bonner等进行的试验显示，放疗联合西妥昔单抗治疗局部晚期头颈部肿瘤患者可以较单独放疗得到更好的治疗效果。

诱导化疗可在一定程度上提高保喉率。然而，随机Ⅱ期TREMPLIN研究结果显示，诱导化疗后同步放化疗组（CRT；A组）和诱导化疗后爱必妥联合放疗组（ERT；B组）患者间3个月时的保喉率（分别为95%和93%）、18个月时的喉功能保留率（分别为87%和82%）以及18个月时的总生存率（分别为92%和89%）无显著差异。由于限制性急性毒性反应，紫杉醇 顺铂 5-FU（TPF）诱导化疗后较难完成CRT或ERT治疗，但ERT组的依从性更高。尽管CRT组局部控制失败更少，但仅有ERT组可行成功的挽救性手术。关于新辅助化疗方案，已证实TPF方案优于顺铂 5-FU（PF）方案。

对于晚期不可切除或复发/转移的头颈部鳞癌患者，顺铂联合5-FU或西妥昔单抗已经得到证实是标准的一线方案。Ⅲ期EXTREME研究证实，与铂类/5-FU相比，西妥昔单抗联合铂类/5-FU可显著提高复发和/或转移性头颈部鳞癌患者一线治疗的总生存率。

鼻咽癌的治疗以放疗为主。同步放化疗联合分子靶向治疗可提高晚期患者的生存率。中国的ENCORE研究显示，西妥昔单抗联合适形调强放射治疗（IntensityModulatedRadiationTherapy，IMRT）同步顺铂治疗局部晚期鼻咽癌可以被很好的耐受，并获得了较好的2年局部区域控制率和总生存率。

总之，在头颈部鳞癌的治疗上，手术、放疗、化疗、靶向治疗等多学科综合治疗正在形成主流趋势。强烈建议医疗保健提供者应将适当的医疗资源整合至由各相关领域专家组成的协作小组，包括耳鼻咽喉、口腔颌面外科及头颈外科、放射治疗科、肿瘤内科、影像诊断和病理，以及护理团队、理疗康复科、心理治疗和营养支持等，对每一例患者进行综合评估，以求患者能够得到最好的治疗，并减少治疗所带来的不良反应、并发症以及功能障碍。

早期及局部晚期头颈部鳞癌的治疗

头颈部鳞癌是一组异源性疾病，由于其解剖部位特殊（多为重要器官），类型复杂而多样，不仅对患者外貌和基本生理功能（咀嚼、吞咽、呼吸等）、感觉功能（味觉、嗅觉、听觉）和语言功能产生较大破坏和影响，并显著影响患者的生活质量。生活质量不同于健康状况和功能的评价，实际上三者既有联系又有区别。健康状况评估用于描述个体的身体、情感和社会能力；功能评价用于描述个体承担重要角色、任务或活动的能力水平；而生活质量重点在于个体对自身健康状况的自我评价，由患者根据自己的感觉来决定。

手术、放疗和化疗是头颈部鳞癌的传统治疗手段，但在一定程度上也会造成头颈器官及功能损害和患者生活质量的下降。随着手术技术的发展如功能保全性手术、微创手术等的发展，头颈部鳞癌患者治疗后的生活质量已有相当的改善。近年来分子生物学的发展，靶向药物与放疗、化疗的综合治疗在器官功能保留和提高患者生活质量方面也取得了一定的疗效。为了在控制肿瘤的同时最大程度保全患者的生理功能和生活质量，在治疗前应全面评估患者的一般状况、肿瘤部位、TNM分期、病理类型，权衡各治疗手段的利弊，同时还应综合考虑患者的个人意愿、依从性、治疗支出（时间和费用）等，最终选择适合该患者的治疗手段。

●  早期病变（Tis，T1N0，部分T2N0）

早期头颈部鳞癌的治疗手段选择原则是：如果手术对功能和美容的影响很小，则手术为推荐首选治疗（原位癌应首选手术），否则应推荐首选放射治疗。喉原位癌可以进行内镜下手术切除或激光切除。功能保全性手术和根治性放疗（外照射或短距离放射治疗）的局部控制率相似，但这些数据来自回顾性研究，尚缺乏前瞻性随机研究结果供参考。在选择治疗方式前，也应同时考虑患者的要求和意愿。

●  局部晚期病变（任何T，N1-3，M0；T3-T4N0，M0）

局部晚期口腔癌以手术治疗为首选。术后根据切缘状况和淋巴结包膜外侵犯与否选择单纯放疗或同步放化疗（单药铂类）。对于不能手术切除或手术可能造成严重的器官和组织缺损时，也可考虑术前先行诱导化疗或术前放疗，以期提高肿瘤的切除率。

可手术切除的局部晚期喉癌、口咽癌、下咽癌可以选择：手术 放疗（喉癌患者以及那些原发灶切除后可以保留或重建喉功能的患者适于这种治疗）；同步顺铂放化疗（Ⅰ类证据） 挽救性手术（如有残留）；诱导化疗 放疗或同步放化疗＋手术。

辅助治疗的原则是，病理提示有淋巴结包膜外侵犯或切缘阳性的病例，推荐采用同步放化疗（铂类单药），其他病例应以单纯放疗（Ⅰ类证据）为首选。

局部晚期不可切除的病例推荐同步放化疗（Ⅰ类证据），或诱导化疗 放疗联合或不联合同步化疗。对不适合行上述治疗的病例可用放疗联合西妥昔单抗（Ⅰ类证据）。应该注意的是，“不可切除”是指解剖学上无法切除全部肿瘤，或即使术后放疗/放化疗也不能获得肯定的局部控制，最典型的不可切除的情况为肿瘤侵犯颈椎、臂丛、颈深肌群或颈动脉。

2009年发表的一项包含50项局部晚期头颈部鳞癌同步化疗研究的Meta分析中，与单纯放疗相比，同步放化疗可提高总生存，5年绝对生存获益可达6.5%（P<0.0001），并提高9.3%局部区域控制获益，降低2.5%远处转移率。但对于放疗而言，在常规放疗技术条件下，加速超分割和加速分割并未较常规分割有额外优势。对于化疗方案，各种多药联合化疗方案与单药化疗之间比较未见到显著生存差异。而在单药间比较时发现单药顺铂方案最优，因此同步放化疗的化疗药物首选顺铂单药。值得注意的是，同步放化疗有较严重的急性和晚期毒性反应，治疗相关死亡率约10%~15%，并且近半数患者因毒性反应不能完成治疗方案。所以，研究者一直在进行能够取代同步放化疗的其他与放疗结合的药物的尝试。

表皮生长因子受体（epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR）在头颈部鳞癌中表达率高达95%以上，与肿瘤侵袭性、远处转移和放疗/化疗抵抗增加有关，是公认的不良预后因素。近期研究表明，EGFR单克隆抗体西妥昔单抗联合放疗，可显著增加放疗的敏感性。长期随访结果还显示，西妥昔单抗联合放疗可使5年总生存率较单纯放疗提高9%（P=0.018），中位生存期延长近20个月。除痤疮样皮疹及少数过敏反应外，未发生其他严重毒性反应。

2013年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会公布了一项比较CRT与放疗同步西妥昔单抗（CET/RT）治疗局部晚期头颈部鳞癌联合或者不联合TPF方案诱导化疗的Ⅱ/Ⅲ期临床研究。该研究共纳入421例不可切除的Ⅲ~Ⅳ期头颈部鳞癌患者，采用2×2析因设计，将患者随机分配。中位随访期为32.9个月。研究结果显示，CET/RT组（n=160）的完全缓解率及部分缓解率均与CRT组（n=261）相当，分别为39%vs.36%和88%vs83%。CET/RT组的中位无进展生存期和总生存期为20.7个月和44.7个月，与CRT组的21.6个月和44.7个月相比无显著差异。期待3年随诊数据正式发表。综合以上数据，局部晚期不可切除或涉及器官功能保留的头颈部鳞癌患者可以考虑CRT加挽救性手术或者CET联合RT。

●  诱导化疗及后续辅助化疗

在上世纪八、九十年代发表的大部分随机研究中，PF方案（顺铂 5-FU）诱导化疗表现为高缓解率，但却未见生存获益。与PF方案相比，TPF诱导化疗或者诱导化疗加根治性放疗后的缓解率都得到了显著提高，分别为68%vs.54%（P=0.006）和72%vs.59%（P=0.006）。经过5年随访，TPF方案组患者的无进展生存率和总生存率仍然优于PF方案组，分别为22.9%vs.13.5%和27.5%vs.18.6%[29]。Pointreau等的研究也显示TPF方案组患者的3年保喉率显著高于PF方案组（70.3%vs.57.5%，P=0.03）。近年来发表的一系列研究表明，PF方案加入多烯他赛进行诱导化疗（TPF方案）后，远期生存率和保喉率都得到提高。例如，在TAX323III期临床研究中，177例和181例不可切除的头颈部鳞癌患者在放疗前分别接受TPF或PF方案诱导化疗，结果显示，与PF方案相比，TPF方案使无进展生存期从8.2个月延长到11.0个月（P=0.007），总生存期从14.5个月延长到18.8个月（P=0.02）。尽管如此，诱导化疗在头颈部鳞癌的作用仍需更多的临床证据。

法国一项随机Ⅱ期研究纳入116例Ⅲ~Ⅳ期喉癌或下咽癌患者，给予3个周期多西他赛 顺铂 5-FU诱导化疗后将患者随机分为2组，分别接受放疗同步顺铂或放疗同步西妥昔单抗治疗。结果显示，TPF诱导化疗后无论是进行同步放化疗还是放疗同步西妥昔单抗完成治疗均较困难，两组保喉率、局控率相当，顺铂组肾毒性更常见。这一结果提示TPF诱导化疗后采用放疗同步西妥昔单抗其难控。