四、原发性肝癌的外科治疗

PLC的外科治疗包括肝切除术和肝移植术。肝切除术的基本原则包括：①彻底性：完整切除肿瘤、切缘无残留肿瘤；②安全性：最大限度保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。在术前应对肝功能储备进行评价，通常采用Child-Pugh分级评价肝实质功能，采用CT和（或）MRI计算余肝体积。 北京大学人民医院肝胆外科王东

（一）肝切除术

1. 肝切除的方法分类

肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①肿瘤数目不超过2个；②无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；③无肝内、外转移；完整切除肉眼所见肿瘤，切缘无残癌；④术后影像学检查未见肿瘤残存，术前AFP阳性者术后随访2个月内血清AFP降至正常。

2. 原发性肝癌手术治疗的适应证

随着现代肝脏外科手术技术的进步，肿瘤大小并不是手术的关键限制因素。能否切除和切除的疗效不仅与肿瘤大小和数目有关，还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位、肿瘤界限、有无完整包膜及静脉癌栓等有非常密切的关系。    

3. 中华外科学会肝脏学组颁布的肝癌手术适应证

（1）患者的一般情况（必备条件）：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常、或仅有轻度损害（Child-Pugh A级）；或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能（如ICGR15）基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。

（2）可行根治性肝切除的局部病变须满足下列条件：①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织＜30%，或受肿瘤破坏的肝组织＞30%，但无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；②多发性肿瘤，结节＜3 个，且局限在肝脏的一段或一叶内。

（3）可行姑息性肝切除的局部病变须符合下列条件：①3～5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；②肿瘤局限于相邻2～3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；③肝中央区（中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大达全肝的50%以上；④肝门部有淋巴结转移者，肿瘤切除同时行淋巴结清扫或术后治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并同时切除。

（4）姑息性肝切除还涉及以下几种情况：原发性肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、原发性肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证（表1）。此外，对于不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和（或）肝动脉、门静脉插管化疗等。

表1  原发性肝癌姑息性肝切除适应证

原发性肝癌病变情况
 姑息性肝切除适应证
 
原发性肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓
 n   门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除

ü   按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的

ü   癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命

ü   估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化

n   如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓

n   如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除

n   如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等

n   合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤
 
原发性肝癌合并胆管癌栓
 患者一般情况：

n   基本要求同肝切除术

n   这种患者有阻塞性黄疸，不能完全按Child-Pugh分级判断肝功能，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等

局部病变情况：

n   胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除

ü   按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的

ü   癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管

ü   癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支

ü   估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化

n   如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除

n   如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等
 
原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症
 可切除的肝癌

n   有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术

n   有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术

n   有严重胃粘膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术

不可切除的肝癌

n   有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等

n   有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作断流术，根据患者术中所见决定。肝癌可术中作射频或冷冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗
 


对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底，那么术后采用TACE是理想的选择，因除了治疗的意义外，还有检查残留癌灶的意义。如有残留癌灶，应及时作出补救措施。此外，术后病例应作肝炎病毒载量 (HBV DNA/HCV RNA) 检查；如有指征，应进行抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。

（二）肝移植术

1. 肝移植选择标准：目前，我国每年大约开展4,000例的肝移植手术，其中肝癌患者高达40%。在我国，肝癌肝移植仅作为补充治疗，用于无法手术切除的，不能进行射频、微波和TACE治疗的，肝功能不能耐受的患者。关于肝移植适应证，国际上主要广泛采用Milan标准和UCSF标准；而国内尚无统一标准，已有多家单位提出了不同标准，主要的有上海复旦标准、杭州标准及成都标准等，对于无大血管侵犯、淋巴结转移及肝外转移的要求比较一致，但对肿瘤的大小和数目的要求不尽相同。我国的标准扩大了肝癌肝移植的适应证范围，能使更多的肝癌患者因手术受益，可能更为符合我国国情和患者的实际。但有待于依据高水平的循证医学证据而形成相对统一的中国标准。

2. 肝移植术后复发的预防：一般认为术后进行适当的化疗及抗病毒治疗有可能减少肝癌复发、改善生存，但需要进一步研究。

3. 肝移植及肝切除的选择：外科治疗手段主要是肝切除和肝移植，如何选择，目前尚无统一的标准。一般认为：对于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，则应首选肝切除；如果合并肝硬化，肝功能失代偿（Child-Pugh C级），且符合移植条件，应首选肝移植。对于可切除的局限性肝癌且肝功能代偿良好（Child-Pugh A级），是否可进行肝移植，目前争议比较大。欧洲专家支持首选肝移植，理由是肝切除的复发率高，符合Milan标准的肝移植患者的长期生存率和无瘤生存率显著优于肝切除的患者。就某一患者而言，强调根据具体情况，综合评价分析，制定手术方式。此外，对于可切除的肝癌，即使影像学表现为局限性可切除肝癌，也应进行术前血管造影，因其可发现其他影像学手段无法发现的病灶，还可明确有无血管侵犯。