肝脏是血源性转移癌最好发的器官，据统计，肝内转移癌的发生仅次于通过淋巴途径所致的淋巴结转移。在恶性肿瘤的发展过程中，有25％～50％的原发性肿瘤转移至肝脏。肝转移癌常见的原发病灶主要来源于恶性消化道肿瘤、肺癌、乳腺癌和黑色素瘤，最常见的当属结直肠癌，约35％的结肠癌患者在其病程发展过程中已形成肝转移癌，而累计60％～80％的结肠癌患者最终发生肝转移。浙江大学附属第一医院肿瘤外科吴福生

一、肝转移癌的诊断

目前，各种现代化检查和治疗方法及措施多种多样，但它们均具有各自的优缺点和适应证。为了避免对肝转移癌患者造成误诊和无效的治疗，进一步改善疗效和提高患者的生活质量，德国癌症协会和德国外科协会在对肝转移癌的诊断与治疗原则方面取得了共识并做出一定的规定。

肝转移癌大多是在发现原发肿瘤之后并对其治疗的过程中被诊断出来的。术前诊断的意义在于：

1．确定原发肿瘤是否存在局部复发；

2．确定是否存在肝内、肝外或腹腔外肿瘤浸润：

3．确定肝内转移的程度和范围。

对肝脏的影像学检查方法主要包括B超、螺旋CT以及磁共振(MRI)。B超对发现肝转移癌的敏感性相对略低约为41％(38％一68％)，其主要原因是B超难以发现较微小的转移灶，B超检查的特异性与其他检查方法相类似。平扫CT检查的敏感性约为48％(层厚l0mm条件下)，在做增强扫描后，其特异性可达71％，通过一系列技术上的改进，可使其特异性最终达到85％一93％左右。其敏感性主要取决于肿瘤的大小，在病灶直径小于lcm、1-2cm、2-3cm和大于3cm时，其敏感性分别为71.4％、84.2％、96％和 100％，该检查方法有利于明确肿瘤与正常肝组织结构之间的关系，并确切了解腹腔内有无其他可疑的肿瘤病灶．经肠系膜上动脉插管并注入造影剂做增强CT扫描可获得高达81％的敏感性(21％—100％)，有利于发现较小的病灶，不过，其假阳性可达40％。由于该方法特异性不强(仅为68％)，且属于一种创伤性的检查方法，故很少将其作为对肝转移癌的确诊手段，但在拟行扩大化肝部分切除术时，为了不漏掉可疑病灶，仍可采取此检查方法。

MRI与CT相比，其优点是能更好地区分肝血管瘤、肝囊肿和肝转移癌，但有文献报道它对肝外肿瘤病灶的显示不如CT，CT与MRI在诊断肝转移癌的敏感性和特异性方面并没有显著的区别，且随着技术上的改进，其敏感性和特异性均还在不断提高。当然，它还与检查者和诊断人员的经验和业务水平有关。由于CT运用广泛且对肝外肿瘤的显示较清晰，故被德国癌症协会规定为诊断肝转移癌的常规检查手段，在一定特殊情况下推荐使用MRI检查。

肝转移癌的诊断(德国癌症协会方案)

必须检查的项目：

病史和临床检查、腹部B超检查、螺旋CT、MRI

个别情况下必须检查的项目：

肿瘤标记物

剖腹探查

正电子发射断层扫描术(PET－CT)

对于拟接受外科手术的病人，术前病理和免疫组化检查并不是必需的．但对于那些原发灶不明确以及非手术病人却是有益的。其次是术前腹腔镜检查和B超检查，美国消化道外科协会和内镜协会的一份调查报告的结果显示，通过腹腔镜检查，可提高双螺旋CT检查对诊断肝脏恶性肿瘤的敏感性。目前．在肝转移癌局部介入治疗前进行腹腔镜检查或外科手术前做术中超声检查，对治疗结果到底有多大的影响尚无定论，因此，德国癌症协会对这两种检查方法的必要性暂无明确的肯定。

对那些临床上原发灶不明确的肝转移癌进行诊断有时是很困难的。如果仅通过形态学检查尚不足以确定肝转移癌的原来灶来源时，则宜采用免疫组织化学方法进行检查并最终确定原发肿瘤源于何处。

CD30阳性有助于大细胞退行性淋巴瘤的诊断和鉴别诊断。Krüger等发现，在这一类型的转移癌中，常常会出现肿瘤坏死和未分化转移癌，其组织学特征不明显，尤其重要的是需排除由恶性黑色素瘤或间质瘤所致的肝转移癌以及恶性淋巴瘤所致浸润性改变。

Brown等根据8种原发肿瘤抗体对腺癌转移的来源进行研究，发现当原发肿瘤为乳腺癌、卵巢癌、肺癌和消化道恶性肿瘤时，66％的病例可通过四种抗原(BCA225，CEA，CA125，CA199)得以确诊。当然，最终对原发肿瘤部位的确定除了需考虑原发肿瘤抗体的特异性外，还需结合临床诊断才行。这一点在免疫组化标记物缺乏特异性的乳腺癌、卵巢癌中表现得尤为突出和重要。

二、肝转移癌的治疗

1、以治愈为目的的外科手术

外科手术给肝转移癌患者带来了治愈的可能和希望。影响疗效的因素众多，且存在着许多评分标准，对于结直肠癌肝转移患者，影响其手术治疗后的不利因素包括：原发肿瘤伴淋巴结转移、出现肝外肿瘤、原发肿瘤术后12个月内出现转移、多发肿瘤、转移癌直径大于5cm、CEA值大于200ng／ml。

其手术适应证为：

(1)   发现肝转移灶的时间距原发灶切除3个月以上；

(2)   肝转移灶数目在4个以下，或虽多于4个，但肿瘤小，且多位于周边或局限于 半肝，肝切除量低于50％ ；

(3)   腹腔淋巴结无转移；

(4)   肝功能可耐受手术 。

对治疗结果影响关系最大的是在所切除肿瘤的边缘正常组织中是否存有肿瘤细胞。若外科手术切除肿瘤不彻底，不仅意味着肝内复发的危险性显著增高，还意味着患者总体预后较差。外科手术的目的与其他各种局部治疗方法一样，均是为了完全破坏转移癌组织，以期在手术切缘见不到肿瘤细胞。

根据Cady等专家研究，发现当手术切缘离肿瘤组织间距不足1cm，即手术安全距离小于1cm时，患者预后较差，所以无论如何，也要使其手术安全距离保持在1cm以上。在证实完全切除肝转移癌后才能称之为完善的手术。高敏感性的术中超声检查在此发挥了不小的作用，不仅能通过它比较手术前后的图像，还可考虑辅以触诊以期进一步改善诊断率，以此方法可使肝转移癌诊断率提高20％～30％。

不管是肝内还是肝外转移，在不能完全切除肝转移癌病灶情况下，不适合于做外科手术治疗，当存在肝十二指肠韧带或其他脏器转移时，仅个别病人适合于做手术治疗，在肝十二指肠韧带及其周围淋巴结受侵犯时，患者术后生存期一般不超过5年，肝十二指肠韧带淋巴结并有腹膜转移的患者，其预后较差。

肝转移癌的外科手术治疗法最集中和广泛地体现在对结直肠癌所致肝转移癌的治疗方面，肝部分切除术目前被视为惟一可以治愈肝转移癌的标准治疗方案。从理论上说，对于局灶性生长的结直肠癌所致肝转移癌病灶，存在着完整切除病灶的可能性。对于其他某些原发肿瘤所致肝转移癌，同时发生其他脏器转移的几率相当大，最常见的乃是通过门脉途径转移至胃肠道和胰腺，患者预后极差。除了结直肠癌所致肝转移外，其他如肾上腺样瘤、肾上腺癌、畸胎瘤和乳腺癌所致肝转移癌亦较多见。神经内分泌肿瘤较特别，它虽然难以治愈，但通过对症治疗以及姑息性手术治疗可明显提高患者的生存率。

肝转移癌的外科治疗在治疗方法学上主要包括以肝段为主的局部病灶切除、肝叶切除、半肝切除术。在过去30年里，随着对肝脏(尤其是非肝硬化者)解剖学、生理学(尤其是肝段解剖的分级和肝细胞增生能力)认识和理解的逐步深化以及麻醉技术和外科技术的不断发展，外科手术的完整性和安全性不断得到提高。外科医生可根据原发肿瘤/继发性肝转移癌病灶大小和正常组织体积之比，决定到底是采用亚段切除术还是扩大化肝部分切除术，因此，所谓完全一致的标准化方案是不存在的。不推荐全肝切除加肝移植术，该手术主要的危险因子是其长期疗效尚不清晰，并且存在着免疫抑制和肿瘤复发率高的问题。

2、 化疗

即使在肝转移癌完全切除后，亦有32％～60％的病例出现肝内肿瘤复发，28％～36％的病例出现肝外肿瘤复发。长期以来，人们尝试在手术后予以辅助治疗以改善患者的预后，在一个随机的比较性研究中发现，采取单纯经肝动脉化疗对患者预后影响并不大，但采取局部治疗和全身化疗相结合的疗法却能使预后有所改善，但目前在临床肝转移癌切除（RO）手术后采取辅助治疗措施的理论尚不完全充分。

肝转移癌手术的辅助疗法(德国癌症协会，2000)

  ．  局部化疗：    讨论结果不一

  ．  全身化疗：   缺乏回顾性研究

                   仅在研究条件下应用

欧洲癌症研究和治疗组(EORTC)正在研究对肝转移癌病人进行手术和化疗联合治疗的意义和价值。尽管新的化疗药物如雨后春笋般不断产生．但采取全身化疗术对肝转移癌患者而言疗效甚微．并未取得长足的进步，肝转移癌对其敏感性常常不足20％、且全身化疗会带来较大的毒性和较多的并发症．并受治疗剂量的影响使疗效大打折扣，患者生活质量较差。

    肝动脉导管介入化疗在治疗难以手术切除的原发性肝癌中已得到充分肯定。该法可使肿瘤缩小，生存期延长。但对其在转移性肝癌治疗中的价值仍有待进一步研究。Inoue应用碘化油加阿霉素治疗61例转移性肝癌，56％ 的病例出现肿瘤缩小，但一年生存率仅为43％。

3、局部治疗方法

    据统计，仅5％～20％的结直肠癌肝转移病人适合子外科手术，这在一定程度和意义上推动和促进了局部治疗原发性肝癌和肝转移癌技术上的发展，该方法可归纳为化学性和物理性两种，除冷冻疗法外，其他局部治疗方法均可采取经皮穿刺途径，且可进行重复性治疗。

化学性：  无水酒精注射            

物理性：  低温：冷冻         

          高温：射频消融、微波凝固、高功能聚集超声等             

    有两个研究小组采取经皮肝穿刺注射酒精疗法治疗4~5cm以下肝转移癌，在52％～56％的病例能取得肿瘤完全性坏死的效果，这其中，大部分病灶为2cm以下的内分泌性肿瘤。据有关文献报道，经该方案治疗后，患者3年生存率为39％，当然也有个别研究小组对此方法的疗效表示怀疑，认为肝转移癌不同于原发性肝癌，其肿瘤实质较坚硬，将治疗物质注入肿瘤后不易均匀扩散。而原发性肝癌肿瘤硬度不大，周围是较结实的正常肝组织，所以适合于经皮肝穿刺注射酒精疗法治疗，故推荐仅在个别肝转移癌病例采取此方法进行治疗。

    射频疗法是建立在热疗基础之上的，是利用45℃-50 ℃的高温杀伤肿瘤细胞，它可采取在B超导向下经皮肝穿或手术途径进行治疗，在对射频疗法的首次报道中，显示该方法具有较少的并发症和较低的复发率，但当肿瘤大3cm时，其复发率可达10％～38％，不过，B超对肿瘤术后的气化现象观察欠佳。

    局部治疗方法还包括微波凝固性疗法和高功率聚焦超声疗法等。冷冻疗法与其他局部疗法不同，它主要是在剖腹术下进行，这是其显著缺点。当然，它也可以结合外科手术疗法同时进行。在单次治疗后，约15％的病人获得肿瘤完全坏死甚至消失的奇效。剖腹术下冷冻疗法仅适用于一定的肿瘤分期，尤其是需要排除肝外转移者。冷冻疗法对治疗较大肿瘤亦有效，在此方面优于射频疗法。

    肝转移癌是临床常见的棘手问题，尚无确切合理的治疗手段，治疗肝转移癌的措施有多种选择。采取多种方法相结合并选择其中最佳的治疗方案，与患者的预后息息相关，以上所谈及的只是一些普通性的治疗原则，事实上，临床医生必须根据病人的病情及个体化治疗原则，选择适当和正确的治疗途径。随着对转移性肝癌的生物学特性认识的加深，及治疗手段的发展，其5年生存率有了明显的提高，目前最佳的治疗手段仍是以手术切除为主的综合治疗，肝移植不宜推荐作为该类病人的治疗手段。