1、哪些股骨颈骨折的病人可以做内固定治疗呢？

目前我国卫生部的临床路径规定，对于65岁以下的股骨颈骨折，无论其移位与否、移位程度如何，都应采取内固定手术治疗；65岁以上的无移位型骨折（GardenⅠ型、Ⅱ型），则仍推荐内固定手术为首选，即使是牢固嵌插型骨折，也应该尽早内固定，否则嵌插处容易松动，导致骨折移位。

我国临床路径并未强调手术时机。而众多的国际指南则指出，股骨颈骨折后如果采用内固定手术，应尽早进行，以减少股骨头缺血时间，并应于术中进行关节囊内的减压，最佳的手术时机为伤后8-12小时以内手术，次佳的时间为24-48小时，也就是说，应该要尽可能地急诊手术。这些病人若在后期发生股骨头坏死，可以再行人工髋关节置换手术。

内固定手术相对较小，对身体的创伤打击亦相对较小，但康复过程较长。按目前的技术，固定后应该可以让病人很快下床行走，但与之相关的常见并发症是骨折不愈合、延迟愈合或者内固定失败，但其总体发生率很低，后期股骨头坏死的发生率可能在10-30%之间。

国内医生对下床活动时间的掌握普遍相对保守，特别是当病人骨质疏松较为明显时，许多医院与医生仍然会要求病人卧床2-3个月，但床上可以自由活动，可以坐起，只是不能走路。笔者团队通常采用比较折衷的“一坐二站三走”的方案，即术后第一个月可以坐起与床上自由活动，第二个月可以站起、患肢静态负重，第三个月可以练习行走，以期兼顾骨折愈合、骨质疏松治疗、功能训练、心理感受、护理工作量等各方面的收益与风险。

2、哪些股骨颈骨折的病人需要做人工关节置换呢？

根据我国卫生部的临床路径，对于65岁以上的移位型骨折（Garden Ⅲ型、Ⅳ型），由于内固定治疗的坏死率很高，为减少二次手术风险，可以首选人工髋关节置换手术。但是，也有较多的文献证据表明，60～65岁之间的移位型骨折，以及75岁以上的非移位型股骨颈骨折，直接进行人工关节置换手术可能是有益的，如果这些病人原来就存在髋关节的骨性关节炎等基础疾病，则更应该直接采用人工关节置换的方法。

人工关节置换手术相对较大，但在以下几个方面存在巨大优势：

（1）可以彻底解决股骨颈骨折常见的骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的问题，其二次手术率远低于内固定手术；

（2）早期快速恢复行走能力，如果能采用加速康复的管理模式，手术创伤对病人机体的影响已经被控制到相当小的程度，绝大多数病人可以在手术当天或次日下床行走，高龄与体力差的病人要相对慢几天，少数最差的病人，也至少可以采用“一坐二站三走”的策略；

（3）中远期功能状况优良，绝大多数病人可以忘记这个关节曾经做过手术；④远期80-90%以上的假体可以正常使用到15年、20年以上。

常见的相关并发症包括术后脱位、疼痛、下肢深静脉血栓形成、感染、假体周围骨折等等，但其总体的发生率非常之低。

由于人工关节置换手术优异的临床效果，该技术得到了快速的推广与扩散，在目前的临床工作中，已经成为治疗老年人移位型股骨颈骨折的首选措施。

人工关节置换术治疗股骨颈骨折，常见的手术方法包括人工股骨头置换术（半髋置换）和全髋关节置换术，两者各有优、缺点。

半髋置换术的手术创伤、手术时间、出血量等等都相对更小更短更少，适合于伤前活动能力低、全身情况较差、功能要求较差、难以耐受较大手术患者，特别是80岁以上的高龄患者。而全髋关节置换术后关节功能的优良率要远高于半髋手术，适合于身体相对健康、对关节功能要求高、术后要求活动量较大的患者。

3、高龄与超高龄真是骨科手术禁区吗？高龄股骨颈骨折要不要做手术？

许多医生团队对高龄病人心存畏惧，但高龄与超高龄决不是直接的手术禁忌证，同样年龄的病人，其活跃状态千差万别，因此，我们真正应该关心的是病人的活跃年龄，而不是其生理年龄。而且，真实情况是，90岁以上的老人之所以能够如此长寿，其总体的器官功能状态以及家庭的气氛和支持往往都很好。

对于高龄与超高龄的股骨颈骨折病人，手术指证的掌握仍然应该着眼于病人伤前的总体活动能力状态，以及各种内科合并疾病的可控程度。另外，了解摔倒的原因非常重要，特别要重视因头晕而摔倒的病人，需要排除脑梗的可能性。长期卧床的病人也有可能从床上摔下而致骨折，这种病人通常就没有手术的机会了。

在管理流程方面，这些病人确实有与年轻病人不同的地方。首先，在手术前，需要合理地评估、处理并控制内科合并疾病，比如高血压、高血糖等等必须快速调整到能够耐受手术的范围；并且对病人的手术风险进行合理的评估，与病人家属进行有效的沟通，使他们明白手术的必要性及其可能的风险与收益。

其次，需要制定合理的手术方案，组建合适的手术团队，以尽可能小的创伤、短的时间、少的麻醉反应完成手术，以减少手术对机体的干扰；麻醉科的重要性丝毫不逊于主刀医生。再次，手术后的管理同样极为重要，实力强大的监护室以及内科、康复团队是良好恢复的有效保障

4、什么是加速康复关节置换？

对于终末期的髋关节和膝关节疾病来说，人工关节置换手术已经是标准的治疗方案。在1960年代前后，该领域的伟大先驱们致力于寻找和优化手术入路、假体材料与设计、抗感染、疼痛管理、康复护理等等，终使人工髋膝关节置换手术日臻成熟，造福无数病患，被誉为二十世纪最成功的外科手术。

作为当代的关节外科医生，我们所追求的目标不应是简单地“会做”和“做好”手术本身，而是需要着眼于改善和提高病人的整体就医体验，不仅要想法降低手术的并发症风险，増增加安全性，更要使病人无痛、舒适、快速地恢复日常功能，同时还要能使假体在病人体内“长治久安”。因此，医生的工作范围已经从“做一个好的手术”扩展到了整个围手术期管理。

在传统的管理模式下，有许多的临床“常规”操作来源于前辈医生的个人经验与感觉，其有效性并没有经过大量病例与其他医生的有效验证，缺乏循证医学的证据，直白地说，是无效的，甚至是起反作用的，非常不利于病人的无痛、舒适、快速康复。

加速康复的理念由丹麦哥本哈根大学的Henrik Kehlet教授于1997年提出，用循证医学的方法，对许多旧有“常规”进行了反思与验证，在全球范围内掀起了整个外科管理的革命，时至今日，已经在各个外科亚专业形成了成体系的管理规范。总体的原则，是通过各种细节的程序化管理和标准化操作，在手术前调整病人机体到最佳状态，在手术当天减少病人的饥饿、干渴状态，手术中优化和微创化手术操作，控制手术创伤，以控制病人机体应激和炎症反应的严重程度，才能最终促成病人在手术后的更快更好更舒适的康复。

加速康复关节置换是一整套多学科团队合作的管理模式，需要协调手术医师、麻醉科、手术室、监护室、营养室、内科各科室、护理部、康复科、直至病房护工，建立一整套的管理程序。

对病人与家属进行充分的术前沟通与教育，使患方对住院的整个过程有一个清晰的“导航图”，尽可能地消除病人的紧张和焦虑情绪。在术前就开始纠正可能存在的贫血状态，以减少乃至消除输血，重视控制原有的内科合并疾病，如高血压、糖尿病等等，合理调整原有内科用药与本次手术用药之间的搭配，让病人睡得好、会洗澡、会锻炼，增加动物蛋白摄入，通过咳嗽训练增强肺功能。

在手术当日确保病人不饿肚子，在手术开始前2小时喝能量饮料，麻醉用药与苏醒管理中强化预防恶心呕吐反应，采用控制性降压与限制性输液策略，术后回到病房后即可开始进食，仅需极少量补液。

当然，手术本身的微创、少创化操作，以标准操作程序尽可能缩短手术时间，是减少创伤反应的必不可少的重要环节。加速康复程序中的许多管理理念与传统的外科学与麻醉学做法有非常大的不同，需要从业者放开胸怀，转变思路，更需要良好的团队合作精神。

5、怎样才能预防老年人的股骨颈骨折和再骨折呢？

老年人的股骨颈骨折本质上是骨质疏松性病理性骨折，问题在于，发生过一次骨松骨折的病人，再次发生骨折的风险是普通病人的三倍，发生过二次骨松骨折的病人，第三次骨折的风险是普通病人的八倍，因此，预防首次骨折和再骨折是极其重要的。

老年人的股骨颈骨折多数是因行走或起立时跌倒，下肢扭转、内翻或外翻造成，跌倒是骨折的外因，而骨质疏松则是骨折的内因。因此，其预防需要同时从外因和内因两方面来着手。

平均而言，大约每8次跌倒会发生一次骨折。跌倒本身亦有内因与外因两个因素，路滑、路面不平、上下台阶、光照不良、障碍物等等是跌倒的外部诱发因素，年老体弱、神经肌肉调节能力低下、平衡能力降低、关节不灵活、视力不佳、心悸、防御反应下降等则是跌倒的内在危险因素。跌倒的预防措施中非常重要的是需要病人自身以及家庭成员建立防跌倒意识，增强体育锻炼、减缓行动节奏、及时使用手杖等辅助工具、调整家庭设施等等，社会的公共设施改进也是很重要的一环。

骨质疏松导致骨骼的强度减弱、脆性增加，是老年人骨折的内在因素。女性在绝经的头2年中会经历一个快速的骨钙丢失的过程，大约占此后生命周期中总丢失量的一半，因此，绝经后妇女普遍存在骨量减少，而骨质疏松的发病率则随年龄日益上升。因此，目前主张女性应该在绝经前期就开始常规补充元素钙剂、维生素D3与牛奶。男性在75岁以后也会面临骨钙丢失与骨量减少的过程，但相对并不像绝经期妇女那样快速和明显。

因此，对于围绝经期的妇女，以及75岁以上的男性来说，常规补充元素钙剂、维生素D3与牛奶是重要的基础预防方案，另外，还需要加强体育锻炼，多晒太阳，以强壮骨骼，预防骨折。

对于已经发生骨质疏松性骨折（比如股骨颈骨折）的病人来说，单纯用上述的基础治疗方案显然已经不太够了，还必须加上诸如密固达、福美加等的抗吸收治疗药物，如果已经有两次以上的骨折，则建议采用促成骨药物治疗，用复泰奥这样的药物。

无论是内固定还是关节置换，中老年患者骨质疏松的后续治疗都是极其重要的管理内容，可以帮助病人减少再次骨折的发生风险。由于药物治疗的有效性，已经使得“人生最后一次骨折”的含义发生了变化，医生的任务与职责是帮助病人更好地理解骨质疏松的疾病知识与规律药物治疗的重要性，从而不再发生骨折，使得这一次骨折成为病人的“人生最后一次骨折”。