葛午平，朱小春，肖尚杰，金龙，洪淳

（广东省妇幼保健院小儿外科，广东 广州，510010）

[摘要] 目的 通过对腹腔镜组和直接开腹手术组治疗新生儿肠闭锁的比较，探讨腹腔镜对新生儿肠闭锁的治疗意义。方法 将61例新生儿肠闭锁随机分成两组（腹腔镜组31例和直接开腹手术组30例），比较两组术中情况和愈后。结果 两组患儿术后存活率、术后并发症统计学上无显著差异，但腹腔镜组有20例经脐孔拖出行肠切除、肠吻合手术患儿术后脐正常，疤痕无或很小。结论 腹腔镜下治疗新生儿肠闭锁技术简单、安全、几乎无疤痕，尤其对产前诊断小肠闭锁应当首选。广东省妇幼保健院小儿外科葛午平

[关键词] 肠闭锁  腹腔镜 新生儿

The Therapy Experience of Newborn Intestinal Atresia by Laparoscopy

Yu Gang, Ge Wuping, Zhu Xiaochun, et al.

Department of Pediatric Surgery, Women and Children Hospital of Guangdong Province, Guangzhou 510010,China

[Abstract]Purpose:By comparing the therapy of laparoscopy-group and conventional surgical–group, we investigate the meaning of therapy for newborn intestinal atresia by Laparoscopy . Methods: 61 newborns of  intestinal atresia are randomly grouped into 2 groups (31 cases for laparoscopy-group and 30 cases for conventional surgical–group),compare their circs during operation and prognosis.Result: Postoperative survival rates and complications of the two groups are no significant difference in statistics.However,after operantion through umbilicus in 20 cases of laparoscopy-group ,the umbilicus are normal,and scar free.Conclusion: Laparoscopy-assisted surgery for intestinal atresia is simple, safe, and virtually scar free, and especially the first choice of therapy for prenatally diagnosed intestinal atresia.

[Key words]Intestinal atresia, Laparoscopy, Newborn.

肠闭锁是新生儿常见的消化道畸形，特征是在肠管发育过程中出现停滞，表现一处或多处肠闭锁。发生率为1500-40000:1。随着产前检查的重视、外科技术的提高和胃肠外营养的应用，使患儿的生存率明显提高。但国内对肠闭锁的治疗仍停留在传统的直接开腹手术水平。本院近几年采用腹腔镜下手术治疗新生儿肠闭锁取得了一定的经验，现将我们的体会介绍如下。

                          临床资料

一、一般资料

2002-2006年连续61例肠闭锁患儿随机分成2组（腹腔镜组和直接开腹手术组），腹腔

镜组31 例，直接开腹手术组30例。

两组资料见表1。

 表1：

腹腔镜组

直接开腹手术组

性别

      21男，10女

      19男，11女

母孕期

      37.5±2.5W

      38.0±2.0W

出生体重

      3.0±0.6Kg

      3.1±0.5Kg

手术年龄

      3±1.5天

      2.5±1.6天

生后呕吐

      25例

      23例

无胎便排出

      8例

      9例

排出灰白色便

      23例

      21例

腹胀

      30例

      28例

产前诊断出肠闭锁

      7例

      6例

Ⅰ型闭锁

      6例

      4例

Ⅱ型闭锁

      8例

      9例

Ⅲ型闭锁

      15例

      14例

Ⅳ型闭锁

      2例

      3例

十二指肠闭锁

      5例

      4例

空肠闭锁

      11例

      12例

回肠闭锁

      13例

      13例

结肠闭锁

      2例

      1例

二、术前诊断标准

X线平片示肠梗阻，消化道造影示肠闭锁征象。

三、手术方法

直接开腹手术组取脐上横切口，切口长约3-5cm。

腹腔镜组经脐轮下置入一2mm镜头，在压力9-11mmHg下建立CO2气腹，左下腹、右

下腹各置入一2mm抓钳，对小肠闭锁患儿予以扩大脐孔，将闭锁2端经脐孔提出于腹腔外行肠切除、肠吻合。对十二指肠、结肠闭锁患儿另取闭锁处横切口，长3cm，开腹行肠闭锁切除、吻合术。腹腔镜组有5例患儿因腹胀严重，无法建立气腹或无法看清而中转开腹，经脐上横切口，长约3-5cm入路手术。

    两组患儿，对小肠、结肠闭锁，排空近、远端肠管的胎粪。对Ⅱ、Ⅲ型小肠、结肠闭锁患儿，应切除近端扩张肠管10～15ｃｍ, 远端细小肠管2～3ｃｍ，再行吻合。                             

  结果

一、两组患儿术后情况如表2。

表2：

腹腔镜组（例）

直接开腹手术组（例）

存活出院

        29

28

术后新生儿硬肿

3

2

术后切口感染

1

2

术后肺炎

3

4

术后小肠结肠炎

1

1

出院后肠梗阻再次入院

1

2

两组患儿术后存活率、术后并发症统计学上无显著差异。

二、随诊

随诊6月-3年，后复发作小肠结肠炎3例，经保守治疗治愈。粘连性肠梗阻3例，经

保守治疗治愈。有一例结肠闭锁术后反复腹胀，经再次手术，结合病理，诊断“合并类缘病”。腹腔镜组20例经脐孔拖出行肠切除、肠吻合手术患儿术后脐正常，疤痕无或很小。

                                讨论

新生儿小肠闭锁为先天性疾病，其发病机制目前尚不清楚，可能与胚胎发育期小肠空化不全、血液循环障碍和神经系统发育异常有关[1]；Ｍcheik等[2]报道早期宫内肠套叠导致肠闭锁，Ｇillick等[3]认为脊索发育不良导致中肠闭锁，其他还有遗传等因素。发病率为1/1500～40000。若患儿生后持续性呕吐及进行性腹胀，无正常胎便排出，腹部平片提示肠梗阻，闭锁近端宽大液平面提示小肠闭锁。对于高位小肠闭锁，立位Ｘ线腹部平片表现为“单泡征”、“双泡征”或“三泡征”。而低位小肠闭锁，小肠全部胀气及多个液平面。闭锁近端有胎粪钙化时常提示有多发性肠闭锁可能。产前Ｂ超检查有利于小肠闭锁早期诊断，诊断准确率高，且具有检查方便、安全、无创伤等优点。产前超声图像有以下几方面的特点：①胎儿腹腔内见多个充液肠环回声；②数个扩张的肠管液性区部分如蜂窝状；③显示从胃延伸至空肠近端有一长形液性暗区；④梗阻的上段肠管彩色多普勒血流显像提示血流信号减弱；⑤伴有羊水过多,羊水指数大于25cm。产前Ｂ超检查是准确有效的早期诊断方法之一[4]。近年来，缘于MRI对胎儿无影响，已经大量用于产前诊断的检查，MRI对肠闭锁的产前诊断也积累了一定的经验。

手术方式选择主要根据肠闭锁的病理类型[5]。Ⅰ型于近端扩张肠管切开，行隔膜切除，纵切横缝术。Ⅱ、Ⅲ型切除近端扩张肠管及远端部分细小肠管再行端端吻合术。闭锁近端10～15ｃｍ及远端2ｃｍ肠壁神经丛、神经节细胞数目明显减少，故在治疗Ⅱ、Ⅲ型闭锁时应切除近端扩张肠管10～15ｃｍ, 远端细小肠管2～3ｃｍ，再行吻合。对于多发性肠闭锁，为尽量保留肠管长度，避免小肠过短而引起短肠综合征，不能过分强调对近端肠管的切除，可仅采取限制性切除病变肠管，行端端吻合术。本组5例多发性肠闭锁患儿采用此术式效果肯定。

外科手术是唯一能挽救肠闭锁患儿生命的治疗方法。在患儿肠道总长度允许的情况下，原则是尽量切除改变明显的肠段，一般应切除近端肠管10～15ｃｍ, 以期缩短术后肠道功能的恢复时间，减少并发症。目前国内对肠闭锁的手术治疗比较定型，但仍停留在直接开腹手术水平。腹腔镜在成人外科、妇科已经很成熟，近几年婴幼儿腹腔镜发展也较快，但对新生儿行腹腔镜手术仍处于起步阶段，尤其是对新生儿肠闭锁，国内未见有腹腔镜手术报道，国外有几例病例报道[6] ，但经验不多。我们采用腹腔镜下治疗新生儿肠闭锁，取得了一定的经验和体会，俱体如下。

一、对小肠闭锁。经腹腔镜下诊断后，予以扩大脐孔，将闭锁两端经脐孔提出于腹腔外行肠切除、肠吻合。新生儿皮肤和脐孔弹性大，完全可以做到，并且满足手术需要。术后可达脐孔正常，无疤痕或很小。这一点经我们随访已证实。

二、对产前已经诊断小肠闭锁的患儿应当首选腹腔镜，尤其出生时腹胀轻微者。因为刚出生时新生儿胃肠道还没有吸入过多的空气，易建立气腹，且腹腔视野清晰。对腹胀明显者行腹腔镜手术，气腹难以建立，建立气腹影响患儿的心肺功能，不稳定的心肺功能和扩张的肠管满足不了腹腔镜的要求，故腹胀明显者不适宜腹腔镜手术。

三、腹腔镜对肠闭锁的确诊有帮助。虽然X线平片、消化道造影有助于肠闭锁的诊断[7]，但回肠末段闭锁有时和全结肠型巨结肠容易误诊。腹腔镜的优势在于创伤很小的情况下可以对二者进行鉴别，避免了开腹的缺点。

四、腹腔下行肠闭锁手术，特别是回肠闭锁，必须排空近、远端肠管的胎粪，因为胎粪干结可以导致术后肠梗阻。

总之，腹腔镜下治疗新生儿肠闭锁技术简单、安全、几乎无疤痕，尤其对产前诊断小肠闭锁应当首选。虽然我们的经验仍有限，但我们将继续探索我们的经验，不断提高腹腔镜下治疗新生儿肠闭锁这一技术。