精神心理问诊表

• 请您认真填写调查表，协助医生了解您的情况

• 1文本填空： 现在最主要的问题是什么？

  本题是必答题 本题不计入总分天津中医药大学第二附属医院心身科毛稚霞

• 2文本填空： 从什么时候开始发现？持续多长时间？发作频率？

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• 3文本填空： 有什么诱发因素导致现在这样？

  本题是必答题 本题不计入总分

• 4文本填空： 每一天中有多少时间兴趣下降？对于所有（或几乎所有）活动的兴趣都显著减少吗？还是有一些平时感兴趣的事情目前还是感兴趣？如果兴趣度最高是5分，你认为失去了几分？

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• 5文本填空： 每天失眠或嗜睡吗？一天的睡眠大概多少？生活规律是怎样的？和平常比较差别在哪里？

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• 6文本填空： 是不是几乎每天疲倦乏力或缺乏精力？ 目前能够做一些什么呢？

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• 7文本填空： 有没有伴随躯体症状出现？如头晕、胸闷、心慌、呼吸急促、口干、尿频、尿急、出汗、震颤等等。

  本题是必答题 本题不计入总分

• 8文本填空： 之前有就诊过哪里？采取过哪些治疗？使用过哪些药物？服用多长时间？

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• 9文本填空： 亲属中有患有精神心理方面疾病的患者吗？

  本题是必答题 本题不计入总分

• 10单选题： 目前症状对你的生活和工作有什么影响？

  本题是必答题 本题不计入总分

  • 0分基本没有影响

  • 0分虽然为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难，但是还是可以坚持

  • 0分继续进行工作、社交 困难比较大

  • 0分几乎不可能继续进行社交、工作或家务活动

结束语：

• 当测评得分 不满足任何设置的分数条件 时，向测评者显示以下内容：

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