原发发表于“广东省妇幼保健院生殖中心”微信公众号广东省妇幼保健院生殖健康与不孕症科徐丽清

流产、“试管”移植失败、卵巢功能不好？？来查查甲状腺功能及抗体吧！还告诉你怎么处理！（二）——实战来袭

上篇《流点产、“试管”移植失败、卵巢功能不好？？来查查甲状腺功能及抗体吧！还告诉你怎么处理！（一）》（点击阅读），已经让我们知道甲状腺自身抗体阳性可能的种种危害。Oh yeah!

敲黑板！！！如何处理更需要我们好好梳理！由于自身抗体TPOAb及TGAb是预测桥本氏甲状腺炎的敏感指标，特别是高滴度时（很高的值，比如>500IU/ml），更多可能导致甲减，但需注意在甲减前可能会有甲亢阶段；中低滴度的TPOAb及TGAb也可能是甲亢（Grave‘s病）。因此，甲状腺功能水平与处理方案密切相关。由于甲减影响胎儿大脑发育，本篇着重讨论下甲功正常但抗体阳性、甲减且抗体阳性两类情况处理。

因出身于生殖内分泌专业，对甲状腺内分泌的治疗并非专家，治疗由专科医生指导即可，我给大家带来的实战，关注于孕前后的甲功的监测及随访。

什么，这就是我要告诉你们的实战？？？

没错，因为遗憾的是，作为医生的我，在孕前、孕中及孕后并没有得到专科医生的详细指导【孕期犯懒，没有及时自我学习，悔就一个字

【PS：本文依据来源于最新的2017年美国甲状腺协会指南,非专科医生也可以有专业的指导】

TSH最关键，早中晚孕临界值要牢记

由于妊娠期的促甲状腺激素（TSH，甲功是否正常的主要观察指标）参考范围与普通人群不同，妊娠期的TSH上限值目前仍存争议，但美国甲状腺协会（ATA）的权威参考值如下表格。不同时期稍有差异，缘于妊娠不同阶段对甲功的影响及对甲状腺激素的需求不同。国内孕早期TSH参考值上限均高于ATA，根据中国医大、上海国际和平医院及天津医大的报告显示，各个地区和医院建立的参考值上限差别很大，显著高于指南推荐的2.5mU/L的上限。因此，有些医院会以4-5mu/L作为TSH上限。

孕期

早孕期

（1-12周）

中孕期

（13-27周）

晚孕期

（28周~分娩）

TSH（mU/L）

0.1~2.5

0.2~3.0

0.3~3.0

甲状腺功能异常，控制甲功在正常水平是关键

无论甲亢或甲减，治疗目标都是：控制甲亢，维持TSH上表格中的水平，FT4在正常范围内。需要注意的是，很多Grave’s病型甲亢患者存在抗体老三——TRAb，他身轻灵巧，容易透过胎盘这个保护伞影响胎儿甲功。因此孕早期应监测TRAb,孕18-22周再次监测TRAb。若TRAb水平仍高（>3倍参考值上限）或者妊娠晚期仍服用甲亢药物者，孕30-34周需再次监测TRAb，需行胎儿超声评估甲状腺功能，必要时行脐血穿刺评估胎儿甲功。产后3-4天和7-10天需检查新生儿甲功，以早期发现异常。

对抗体阳性的备孕女性（特别是抗体高滴度者），主张积极添加左甲状腺素（L-T4，如优甲乐），使TSH达到标准水平。此刻需注意，（敲黑板！！！），

最新版指南，特别指出对不孕症女性及行辅助生殖技术（“试管婴儿”）女性在孕前或助孕前需要将TSH控制到<2.5mU/L。

由于孕期HCG激素的作用，孕期对甲状腺激素的需求增加，孕期需要定期复查甲功，以及时调整优甲乐的治疗用量。特别是，早期胎儿大脑发育对甲状腺激素敏感，孕早期需要更频繁的监测。在孕早期发现甲减时更应尽快降低TSH，甚至需要每2周查一次，以评估用药是否足量。

又到敲黑板时间！！！

孕早期可2-4周复查一次甲功，待甲功稳定，孕中晚期可4-6周复查一次；孕22-26周需复查甲功。

单纯抗体阳性但甲功正常者应控制TSH、降低抗体滴度

【单纯抗体阳性但甲功正常者应控制TSH、降低抗体滴度】

最新版指南，特别指出对于不孕症女性及行辅助生殖技术（“试管婴儿”）女性在孕前或助孕前需要将TSH控制到<2.5mU/L。因此对于单纯抗体阳性，但TSH在2.5-正常值上限（一般为4-5mu/L），这类人群，积极一点可以行左甲状腺素片治疗，控TSH<2.5mU/L。但若TSH<2.5mU/L，虽指南没有明确的指明方向，但降低甲状腺自身抗体对于改善妊娠结局的重要性已有不少研究证实。因此很多生殖中心对于不孕，流产、早产、死胎等不良妊娠史，以及“试管”反复种植失败者，会尝试给予阿司匹林、泼尼松、甲状腺素片、硒酵母等治疗。

产后妈妈及新生儿甲功监测不可少

甲亢女性产后若需服用药物，可能需要增加剂量，可能会出现甲亢危象，因此需要定期复查。

甲减女性产后的优甲乐治疗剂量应恢复至产前，且需要在产后6周复查甲功。为防止甲功异常导致新生儿发育异常，2017年最新美国指南推荐生后2-4天抽血筛查甲功，以早期发现异常，特别是先天性甲减。

福利

啰嗦如此之多，还是嫌内容多，难掌握！那最后福利是，一图看懂如何做！【不含甲亢内容】