天津市南开医院   杨士民

虽然粘连性小肠梗阻治疗方法繁多，但疗效仍不尽人意。为探讨急性粘连性小肠梗阻治疗的最佳方案，我们制定了中西医结合三阶段治疗方案。将2006年9月—2010年3月天津南开医院胃肠诊疗中心诊治的68例急性粘连性肠梗阻随机分组，对比研究。现报道如下

1 诊断方法

具有腹部手术史；腹痛、腹胀、恶心、呕吐及停止排气排便等症状；肠鸣音活跃，可闻及高调或气过水声；立位腹平片可见气液平面；无腹膜炎症状；腹部CT扫描提示粘连性小肠梗阻，排除肠绞窄、肠结石、腹部肿瘤等情况。

2 临床资料

将68例急性粘连性肠梗阻按既往手术史及入院顺序随机分为治疗组（n=34）和对照组（n=34）。治疗组患者中男15例，女19例，年龄26～77岁，平均57.4岁，病程3～26天，平均住院天数13.1天。对照组患者中男17例，女17例，年龄24～73岁，平均53.8岁，病程5～39天，平均住院天数19.6天。所有患者均有腹部手术史，具体手术史治疗组分别为阑尾切除术12例，胃大部切除术5例，子宫切除术4例，胆囊、胆道手术3例，小肠部分切除术2例，剖宫产术2例，输卵管妊娠术1例，脾切除术1例，上消化道穿孔修补术2例，肠粘连松解术2例；对照组分别为阑尾切除术10例，胃大部切除术7例，子宫切除术3例，胆囊、胆道手术5例，小肠部分切除术1例，剖宫产术1例，结肠手术2例，上消化道穿孔修补术3例，肠粘连松解术2例。所有患者入院时腹部CT扫描及三维重建提示粘连性小肠梗阻，排除绞窄性肠梗阻。两组患者在性别、年龄、既往手术史等方面差异均不显著（P>0.05）

3 治疗方法

在常规禁食水、维持水电解质酸碱平衡、预防性应用抗生素及肠外营养支持等基础治疗上，两组分别给予以下治疗

对照组：入院后立即行持续胃肠减压，每天肥皂水灌肠1次。病情无缓解者行手术治疗，根据具体情况行不同术式。

治疗组：入院后立即行中西医结合三阶段治疗方案。即

第一阶段：鼻胃镜辅助经鼻型肠梗阻导管（由日本库利艾特公司生产，全长3m，为硅胶导管，前端用含45 %硫酸钡的聚乙烯塑料导管，两囊三腔，由外管(外径4.5mm，内径3.5mm，吸引胃肠内容物)、内管(向顶端的气囊内部注水用)、气囊三部分构成，分别是前端导向头(前导子)、气囊、侧孔、导管部、尾部气囊、活门、补气口、吸引口等，可以进行X线造影，导丝长3.5m）置入。

  作者单位：天津市南开医院第一外科（天津300100）通讯作者：杨士民，Tel：（022）-     81875298，E-mail：Yang_shm1973@126.com      

采用鼻胃镜辅助及X线下动态观察相结合的方法置管，将亲水性肠梗阻导丝随鼻胃镜送入十二指肠水平段，部分病例可直接送过Treitz韧带附近；保持导丝深度，撤出鼻胃镜；将经鼻型肠梗阻导管内腔加满灭菌蒸馏水，沿导丝经鼻插入肠梗阻导管，在X线动态观察下将导丝越过Treitz韧带，循导丝推送导管至空肠，导管在导丝的配合下，向小肠远端推进，必要时注入造影剂了解扩张的小肠肠管形态，直至导管不能深入，用5mL灭菌蒸馏水充盈前端气囊，退出导丝，将导管再向胃腔适度送入后接负压吸引。34例患者均放置成功，肠梗阻导管平均置入深度198（110～250）cm。

第二阶段：中西医结合治疗。经肠梗阻导管小肠深部减压24h后，向导管注入中药大承气冲剂（方剂组成：厚朴、枳实、大黄、芒硝），关闭导管4h；中药注入后1.5h后给予新斯的明1mg，双侧足三里封闭；封闭后15min应用肥皂水洗肠[2]，上述治疗每天1次。

第三阶段：手术治疗。经以上治疗120h，小肠肠梗阻仍未解除者，实施手术治疗。手术方式根据腹腔粘连情况主要采用肠粘连松解+透明质酸钠或小肠内置管排列术[3]。

4 观察指标

（1）腹痛腹胀缓解时间；（2）排气、排便的恢复时间；（3）消化液引流量；（4）腹围缩小的程度；（5）X线立位腹平片液气平面变化；（6）非手术治愈率。

    5 统计学方法

   应用SPSS 11.0 版软件进行统计学分析。计量资料以±S表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用Χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组腹痛、腹胀缓解时间，排气、排便恢复时间，入院后48h腹围缩小的程度比较（表1）。腹痛腹胀缓解时间及排气排便恢复时间治疗组明显早于对照组，入院后48h腹围缩小程度治疗组好于对照组，差异有统计学意义。

2 两组入院5天内每日消化液引流量比较（表2）治疗组的消化液引流量明显多于对照组，早期效果明显，后期无明显差异。

3 两组X线立位腹平片气液平面变化 入院后2d复查立位腹平片，观察气液平面的变化。对照组只有38.2%（13/34）气液平面减少或消失；而治疗组为88.2%（30/34）。差异有统计学意义（Χ2 =18.28，P<0.05）。

4 两组非手术治愈率比较 治疗组非手术成功率88.2%（30/34）高于对照组64.7%（22/34）。差异有统计学意义（Χ2 =5.23，P<0.05）。

讨论

第一阶段治疗的优势 急性粘连性小肠梗阻的患者由于肠内容物及气体大量积聚于小肠肠道中，腹胀严重时常常不能忍受。肠管明显扩张、肠内压力升高、肠黏膜缺血、缺氧、肠道细菌毒素移位、肠管壁水肿，腹腔内压力急剧升高，严重可致腹腔室间隔综合症（ACS）。单纯胃肠减压只能降低胃内压力，对于Treitz韧带以下的小肠不能起到减压作用。因此GF GOWEN[4]通过内镜辅助将改进后的长导管放置到空肠治疗小肠梗阻，可获得90%的治疗成功率。肠梗阻导管比长导管有所改进，其前导子可使导管随着胃肠蠕动向下推进到梗阻的部位，对梗阻的近端肠管直接实施减压。因此经鼻型肠梗阻导管可以达到小肠深部减压，使肠内容物被大量吸出，降低肠管内压力，降低腹腔内压力，快速减轻腹痛腹胀症状。

第二阶段治疗的优势 中医认为肠腑阻结是肠梗阻的主要病机，粘连性肠梗阻属于积聚病痞结型。大承气冲剂是我院吴咸中院士等研制的通里攻下的代表方剂，具有通里攻下、荡涤肠胃、攻实祛瘀、泻热逐邪的疗效。同时还具有调节胃肠运动功能、改善胃肠道血供、保护肠屏障，抑制细菌内毒素易位及排除肠道菌素的功能。在充分小肠深部减压24h后，使肠内容物明显减少，膨胀的肠管恢复正常，肠壁水肿消退，恢复肠道吸收功能。中药经肠梗阻导管注入，直接作用于梗阻部位，避免中药被大量的肠内容物稀释。

新斯的明具有促进胃肠道平滑肌收缩、促进胃肠蠕动、促进肠内容物向下推进[5]。中医理论认为，肠梗阻为胃肠功能失职，清气不升，浊气不降，阻于中焦，腑气难通。足三里为足阳明胃经之合穴，针刺足三里可行气导滞，健脾和胃，温通经脉，从而促进胃肠蠕动。新斯的明足三里穴位封闭增强了药效，强化了胃肠蠕动功能。

以上治疗后，给予肥皂水洗肠，刺激结肠运动，使结肠内的细菌毒素排出体外，同时也能促进粘连性肠梗阻的恢复。

第三阶段治疗的优势 经一、二阶段治疗120h后，肠梗阻症状仍未缓解者，采用手术治疗。对于粘连点少于3处者采用肠粘连松解术，关腹前将物理阻隔剂透明质酸钠涂抹于小肠浆膜表面，防止术后再次粘连，术后给予口服大承气冲剂，促进肠蠕动恢复。对于粘连点多于3处者，视为复杂性肠梗阻，为预防术后再次梗阻，采用小肠内置管排列术，术后2周以上拔出[6]。所有患者经以上中西医结合三阶段治疗，均痊愈出院。

  参考文献：

[1]Ellis H. The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruc-

tion[J]. Eur j Surg, 1997,557 suppl:5-9

[2]吴咸中,主编. 腹部外科实践[M],第3版,天津:天津科学技术出版社，2004:866-876

WU Xian Zhong. Practice of abdominal surgery[M]，Tianjin:Tianjin Science and Technology Press, 2004:866-876

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[3]周振理,殷铭,李伟,等. 小肠内置管排列术治疗肠梗阻35例分析[J].中国实用外科杂志, 2003,23(8):490

Zhou Zhenli,Yin Ming,Li Wei,et al.Intestinal intubation plication in treating intestinal obstruction:analysis of 35 cases[J]. Chinese Journal of Practical Surgery,2003,23(8):490

[4]GOWEN GF. Rapid resolution of small- bowel obstruction with the long tube, endoscopically advanced into the jejunum[J]. Am J Surg, 2007,193(2): 184- 189

[5]陈新谦,金有豫,汤光,主编. 新编药物学[M],第15版,北京:人民卫生出版社,2004:304

CHEN Xin Qian,JIN You Yu,TANG Guang. New pharmacology[M],Beijing:People’s Medical Publishing House, 2004:304

[6]周振理,殷铭,李伟,等. 复杂性肠梗阻的治疗难题和中西医结合的优势[J].中国中西医结合急救杂志,2004,11(3):151-153

ZHOU Zhen li,YIN Ming,LI Wei,et al.Problem in treating complicated intestinal obstruction and the superiority of integrated traditional Chinese and western medicine[J].Chin J T CM WM Crit Care,2004,11(3):151-153