老年人腹痛要考虑这些原因
2018年10月09日 【健康号】 程琤     阅读 10088

医生需格外注意

导读:随着老龄化社会的到来,老年人腹痛更需要受到医护人员的关注。本文列举了8种腹痛相关疾病,它们也许并不十分常见,却需要医生格外注意,在接诊类似患者时需要考虑到这些可能性。

老年人的急腹症在急诊经常能见到,而身体状况的差异使得老年人腹痛有着更高的住院率,并且更容易发生并发症、甚至导致死亡。研究结果表明老年人腹痛需要外科介入的可能性大大增加,而年龄增大、房颤、BMI指数低、开放性手术、癌症史都是使预后变差的因素。因此随着老龄化社会的到来,老年人腹痛更需要受到医护人员的关注。


而在老年腹痛患者中,一项重要的影响预后的因素即是医生早期对病情的识别和诊断,延误病情往往导致较差的预后。一项对132位老年腹痛患者的回顾性分析表明,有20%的患者最初诊断与最终诊断不同,而这些最初误诊的患者有着更高的死亡率。因此,医生能够早期正确识别病情具有重要的临床意义。以下便列举了一些老年人腹痛的原因,它们也许并不十分常见,却需要医生格外注意,在接诊类似患者时需要考虑到这些可能性。


1.腹主动脉瘤


腹主动脉瘤的发生率和死亡率都随年龄上升。2014年的一项研究显示破裂的腹主动脉瘤被修补后仍有30%的死亡率,无论是通过外科手术还是介入治疗均如此。


腹主动脉瘤的破裂和位置以及破裂方式都有关,腹腔破裂十分凶险,可能会在短时间内导致死亡。幸运的是,大约80%的腹主动脉瘤破裂都是腹膜后的,出血易止住,并可以维持几个小时、几天甚至几周。这类患者并非急性起病,往往是持续几天或几周的症状,除了疼痛和晕厥外,还可以表现为搏动性肿块、腹股沟区疼痛,也可能以梗阻性黄疸症状为首发症状。


所谓的典型腹主动脉瘤三联征——低血压、腰痛、腹部搏动性肿块其实只出现于20-50%的患者,因此也要从其他症状考虑到此诊断可能性。


由于腹主动脉瘤的临床症状十分多样,而老年人一旦发生就有较大危险,因此对于怀疑此诊断的患者应行影像学检查。床旁超声有利于早期诊断,但有时不能发现腹膜后破裂,CT血管成像更加准确。


2.急性肠系膜缺血


急性肠系膜缺血是另一种表现为腹痛的血管急症,同样也需早期快速识别并处理。临床上这种情况比较少见,但一旦发生有着很高的死亡率。它常发生于老年人,一项对1100名患者的研究显示急性肠系膜缺血的发病中位年龄为66.2岁。


急性肠系膜缺血的典型表现是具有血栓风险的患者发生腹痛(尤其是房颤和装了人工瓣膜的患者)。除此之外,有些患者的表现不是很典型,只有恶心、呕吐等症状。


CT血管成像在诊断中起到重要作用。在治疗方面,一旦怀疑急性肠系膜缺血可能就要尽快与外科沟通。虽然开放手术与植入支架两者哪种是最佳治疗方案仍存在争议,但目前的共识认为手术是最合适的治疗手段。


3.阑尾炎


老年人的阑尾炎表现各不相同,常会误诊或漏诊。虽然总的来说阑尾炎在年轻人更常见,但老年人的阑尾炎也占10%左右,他们大多都以腹痛起病。


老年人的阑尾炎更易发生穿孔等并发症,也有更高的死亡率。有研究显示老年阑尾炎患者相较于年轻患者风险高了12倍。


阑尾炎的典型表现是厌食和转移性右下腹痛,还可伴有发热、恶心、呕吐。但不是所有患者都有这些症状,老年患者更是不典型。


怀疑阑尾炎时要行影像学检查助诊,超声可以作为怀疑阑尾炎时的辅助检查,但CT更为特异。


治疗方面,所有急性阑尾炎患者都应禁食并评估决定治疗方案。虽然单用抗生素治疗单纯性阑尾炎的研究正在进行,但这类研究往往把老年人排除在外。对于大多数急性阑尾炎患者(特别是老年患者),通常还是选择手术治疗。


4.胰腺炎


老年人中急性胰腺炎比较常见,大约1/3的胰腺炎发生于老年人。相较于年轻人中酒精导致的胰腺炎,老年人中更常见的是胆道结石、医源性、癌症和高脂血症导致的。


胰腺炎的典型症状是上腹部疼痛并放射至背部,伴恶心、呕吐、脱水,有大约10%的老年胰腺炎患者还会出现低血压和精神症状。


5.胆道疾病


急性胆囊炎也是老年人腹痛常见的原因。老年人胆管扩张、胆囊运动减弱、成石性物质分泌过多,这些因素都会导致老年人患胆囊炎的几率增加。


如果老年腹痛患者有胆结石或胰腺炎史,或者最近行了内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP),则可能提示他患了梗阻性胆囊炎。梗阻性胆囊炎患者常出现发烧、呕吐、MURPHY征阳性等,但也可没有这些症状和体征。事实上,有40%的胆囊炎患者并没有发热、恶心、呕吐、右上腹疼痛等症状。


非梗阻性的胆囊炎常见于老年病危患者,常由于内脏血管收缩、血流动力学不稳定而发生。


无论是梗阻性还是非梗阻性的胆囊炎,公认的治疗手段是胆囊造口术或胆囊切除术。胆囊炎患者还可行ERCP治疗。有研究表明,内镜治疗比手术治疗有较低的复发率和死亡率——开放手术的复发率高达88%,而内镜介入的复发率仅为6%。


6.肠梗阻


老年人肠梗阻的发病率高于年轻人,这与老年人较高的腹部手术史、结肠癌或肠扭转史有关,因此对腹痛的老年人要考虑到肠梗阻可能。


X线常被用作肠梗阻的筛查,但却不够敏感也不够特异。在一项142名患者的研究中,X线平片仅发现了14.2%的肠梗阻患者,且无法对梗阻进行定位。相比之下,CT可以更有效地识别梗阻部位以及与梗阻相关的其它病变。


小肠梗阻占肠梗阻的80%,其典型表现是有腹部手术史的患者发生腹痛、腹胀,并伴恶心、呕吐、便秘。但其它无腹部手术史的老年患者,也可能因为憩室病变、恶性肿瘤等导致小肠梗阻。大肠梗阻的老年患者有50%左右并没有明显的呕吐或便秘,有20%会有腹泻。


7.肠扭转


肠扭转最常累及乙状结肠,但也可见于盲肠和横结肠。在美国,大约31%的肠梗阻是肠扭转引起的。


乙状结肠扭转的典型表现是逐渐进展的腹痛,常发生于慢性病或虚弱的患者。如果不处理常可导致肠缺血或穿孔。相比之下盲肠的肠扭转常常是急性发作,需要外科紧急干预。


8.憩室病


憩室是胃肠道管壁的薄弱区向外膨出形成的,常见于老年人。老年人的憩室还会有一部分发展为憩室炎,有的还会导致腹膜炎。老年人肠道憩室最常见于乙状结肠,也可见于结肠。


对于无症状的憩室,需要在常规结肠镜检查时加以评估。单纯的憩室炎可以保守治疗(肠道休息+抗生素),复杂的憩室炎往往需要外科手术。


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程琤
主治医师
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