导读：随着老龄化社会的到来，老年人腹痛更需要受到医护人员的关注。本文列举了8种腹痛相关疾病，它们也许并不十分常见，却需要医生格外注意，在接诊类似患者时需要考虑到这些可能性。

老年人的急腹症在急诊经常能见到，而身体状况的差异使得老年人腹痛有着更高的住院率，并且更容易发生并发症、甚至导致死亡。研究结果表明老年人腹痛需要外科介入的可能性大大增加，而年龄增大、房颤、BMI指数低、开放性手术、癌症史都是使预后变差的因素。因此随着老龄化社会的到来，老年人腹痛更需要受到医护人员的关注。

而在老年腹痛患者中，一项重要的影响预后的因素即是医生早期对病情的识别和诊断，延误病情往往导致较差的预后。一项对132位老年腹痛患者的回顾性分析表明，有20%的患者最初诊断与最终诊断不同，而这些最初误诊的患者有着更高的死亡率。因此，医生能够早期正确识别病情具有重要的临床意义。以下便列举了一些老年人腹痛的原因，它们也许并不十分常见，却需要医生格外注意，在接诊类似患者时需要考虑到这些可能性。

1.腹主动脉瘤

腹主动脉瘤的发生率和死亡率都随年龄上升。2014年的一项研究显示破裂的腹主动脉瘤被修补后仍有30%的死亡率，无论是通过外科手术还是介入治疗均如此。

腹主动脉瘤的破裂和位置以及破裂方式都有关，腹腔破裂十分凶险，可能会在短时间内导致死亡。幸运的是，大约80%的腹主动脉瘤破裂都是腹膜后的，出血易止住，并可以维持几个小时、几天甚至几周。这类患者并非急性起病，往往是持续几天或几周的症状，除了疼痛和晕厥外，还可以表现为搏动性肿块、腹股沟区疼痛，也可能以梗阻性黄疸症状为首发症状。

所谓的典型腹主动脉瘤三联征——低血压、腰痛、腹部搏动性肿块其实只出现于20-50%的患者，因此也要从其他症状考虑到此诊断可能性。

由于腹主动脉瘤的临床症状十分多样，而老年人一旦发生就有较大危险，因此对于怀疑此诊断的患者应行影像学检查。床旁超声有利于早期诊断，但有时不能发现腹膜后破裂，CT血管成像更加准确。

2.急性肠系膜缺血

急性肠系膜缺血是另一种表现为腹痛的血管急症，同样也需早期快速识别并处理。临床上这种情况比较少见，但一旦发生有着很高的死亡率。它常发生于老年人，一项对1100名患者的研究显示急性肠系膜缺血的发病中位年龄为66.2岁。

急性肠系膜缺血的典型表现是具有血栓风险的患者发生腹痛（尤其是房颤和装了人工瓣膜的患者）。除此之外，有些患者的表现不是很典型，只有恶心、呕吐等症状。

CT血管成像在诊断中起到重要作用。在治疗方面，一旦怀疑急性肠系膜缺血可能就要尽快与外科沟通。虽然开放手术与植入支架两者哪种是最佳治疗方案仍存在争议，但目前的共识认为手术是最合适的治疗手段。

3.阑尾炎

老年人的阑尾炎表现各不相同，常会误诊或漏诊。虽然总的来说阑尾炎在年轻人更常见，但老年人的阑尾炎也占10%左右，他们大多都以腹痛起病。

老年人的阑尾炎更易发生穿孔等并发症，也有更高的死亡率。有研究显示老年阑尾炎患者相较于年轻患者风险高了12倍。

阑尾炎的典型表现是厌食和转移性右下腹痛，还可伴有发热、恶心、呕吐。但不是所有患者都有这些症状，老年患者更是不典型。

怀疑阑尾炎时要行影像学检查助诊，超声可以作为怀疑阑尾炎时的辅助检查，但CT更为特异。

治疗方面，所有急性阑尾炎患者都应禁食并评估决定治疗方案。虽然单用抗生素治疗单纯性阑尾炎的研究正在进行，但这类研究往往把老年人排除在外。对于大多数急性阑尾炎患者（特别是老年患者），通常还是选择手术治疗。

4.胰腺炎

老年人中急性胰腺炎比较常见，大约1/3的胰腺炎发生于老年人。相较于年轻人中酒精导致的胰腺炎，老年人中更常见的是胆道结石、医源性、癌症和高脂血症导致的。

胰腺炎的典型症状是上腹部疼痛并放射至背部，伴恶心、呕吐、脱水，有大约10%的老年胰腺炎患者还会出现低血压和精神症状。

5.胆道疾病

急性胆囊炎也是老年人腹痛常见的原因。老年人胆管扩张、胆囊运动减弱、成石性物质分泌过多，这些因素都会导致老年人患胆囊炎的几率增加。

如果老年腹痛患者有胆结石或胰腺炎史，或者最近行了内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），则可能提示他患了梗阻性胆囊炎。梗阻性胆囊炎患者常出现发烧、呕吐、MURPHY征阳性等，但也可没有这些症状和体征。事实上，有40%的胆囊炎患者并没有发热、恶心、呕吐、右上腹疼痛等症状。

非梗阻性的胆囊炎常见于老年病危患者，常由于内脏血管收缩、血流动力学不稳定而发生。

无论是梗阻性还是非梗阻性的胆囊炎，公认的治疗手段是胆囊造口术或胆囊切除术。胆囊炎患者还可行ERCP治疗。有研究表明，内镜治疗比手术治疗有较低的复发率和死亡率——开放手术的复发率高达88%，而内镜介入的复发率仅为6%。

6.肠梗阻

老年人肠梗阻的发病率高于年轻人，这与老年人较高的腹部手术史、结肠癌或肠扭转史有关，因此对腹痛的老年人要考虑到肠梗阻可能。

X线常被用作肠梗阻的筛查，但却不够敏感也不够特异。在一项142名患者的研究中，X线平片仅发现了14.2%的肠梗阻患者，且无法对梗阻进行定位。相比之下，CT可以更有效地识别梗阻部位以及与梗阻相关的其它病变。

小肠梗阻占肠梗阻的80%，其典型表现是有腹部手术史的患者发生腹痛、腹胀，并伴恶心、呕吐、便秘。但其它无腹部手术史的老年患者，也可能因为憩室病变、恶性肿瘤等导致小肠梗阻。大肠梗阻的老年患者有50%左右并没有明显的呕吐或便秘，有20%会有腹泻。

7.肠扭转

肠扭转最常累及乙状结肠，但也可见于盲肠和横结肠。在美国，大约31%的肠梗阻是肠扭转引起的。

乙状结肠扭转的典型表现是逐渐进展的腹痛，常发生于慢性病或虚弱的患者。如果不处理常可导致肠缺血或穿孔。相比之下盲肠的肠扭转常常是急性发作，需要外科紧急干预。

8.憩室病

憩室是胃肠道管壁的薄弱区向外膨出形成的，常见于老年人。老年人的憩室还会有一部分发展为憩室炎，有的还会导致腹膜炎。老年人肠道憩室最常见于乙状结肠，也可见于结肠。

对于无症状的憩室，需要在常规结肠镜检查时加以评估。单纯的憩室炎可以保守治疗（肠道休息+抗生素），复杂的憩室炎往往需要外科手术。