【1】NEJM：亚低温疗法降低颅脑外伤后的高颅压有效吗？

       Andrews教授，颅脑损伤领域主要专家之一，获得苏格兰爱丁堡大学麻醉和重症治疗杰出教授称号，同时于爱丁堡西部总医院担任顾问，帮助开展监护病区工作。以第一作者和并列作者发表145篇同行评议文章及28本书籍，大多聚焦于颅脑外伤。担任《The Open Critical Care Medicine Journal》杂志主编及《Intensive Care Medicine》杂志副主编，目前开展多项基金资助的研究。

REF: Peter J. D. Andrews, et al. The New England Journal of Medicine. 2015Oct10

       在欧洲，颅脑外伤是造成40岁以下人群残疾的最常见病因，但目前临床上的颅脑外伤治疗方法仍有争议。譬如，亚低温疗法已常规用于降低颅脑外伤患者的高颅压，但对其作用缺乏有效的评估。英国爱丁堡临床脑科学研究中心PeterJ.D.Andrews等通过大样本对照研究评估亚低温疗法对脑外伤患者颅高压的疗效。结果发表在2015年10月《The New England Journal of Medicine》上。

       该研究收集2009年到2014年18个国家47个医疗中心的387例颅内压超过20mmHg的原发性颅脑外伤患者，分入研究组和对照组。研究组患者接受标准疗法+亚低温（32-35℃）疗法，对照组患者接受标准疗法。第一阶段治疗的标准疗法包括机械通气和镇静剂应用；第二阶段治疗的标准疗法中加入渗透疗法控制颅内压，而研究组仅在亚低温疗法控制颅内压无效时加入渗透疗法；如果第二阶段治疗无法控制颅内压，即转为第三阶段治疗，即应用巴比妥类药物和弃骨瓣减压术（图1）。治疗6个月后，采用扩展格拉斯哥预后评分（GOS-E，0-8分，评分越低说明预后越差）评估患者结局。最终，约有44%的研究组患者进入了第三阶段的治疗，对照组为54%。最初7天的反复监测发现，两组患者仅在体温上存在差异，而颅内压、平均动脉压和脑灌注压均无差异（图2）。6个月后，对照组患者的GOS-E评分明显好于研究组，比值比为1.53(95%CI，1.02-2.30；P=0.04)。两组中预后较好的患者比例（GOS-E评分5-8）也存在明显差异，研究组为26%，而对照组为37%，P=0.03。

       该研究表明，就患者预后而言，亚低温疗法联合标准疗法控制脑外伤后的高颅压与单纯标准疗法相比并无优势，患者结局反而相对更差。（亚低温疗法降低颅脑外伤后的高颅压有效吗？（PMID：2644422）

【2】J Neurosurg：温控治疗不能显著改善中重型颅脑外伤患者预后

【Ref: Miyata K, et al. J Neurosurg. 2015 Sep 18:1-11. [Epub ahead of print]】

       颅脑外伤患者常伴有高热，温控疗法（therapeutic tempreture modulation，TTM）是在重症监护室常用的治疗手段，分为低温疗法（therapeutic hypothermia，TH，体温控制在32-24℃）和常温疗法（therapeutic normothermia，TN，体温控制在37℃左右）。既往实验室和小规模临床研究数据报道，低温治疗有助于增加脑组织氧代谢，抑制颅高压，改善患者预后；也有学者认为常温治疗可能更有利于改善患者预后。日本东京颅脑创伤协会急救医学部的KeiMiyata等调取全日本颅脑外伤数据库资料，分析温控疗法与中重型颅脑外伤患者预后的关系，其结果发表在2015年9月的《J Neurosurg》在线上。

       研究纳入2009年7月1日至2011年6月30日在日本22个医学急救中心收治的687例中重型颅脑外伤患者。轻度（GCS 14-15分）或极重度（GCS=3分，双瞳散大固定）患者、有心脏停搏或其他脏器合并损伤、颅脑穿通伤和开放伤均排除在外。TTM的定义是使用无创的体表降温措施（如冰毯），对体温进行控制。TN的定义为体温维持在37℃；TH的定义为体温被严格控制在35℃以下。687例患者中，295例接受温控治疗（TTM组）。其中，213例接受TN治疗，82例接受TH治疗。其余392例患者没有进行温控治疗（非TTM组），但在体温升高时仍给予常规对症处理。收集患者的多项临床参数，采用Kaplan Meier和Cox生存分析方法对TTM组和非TTM组患者出院时不良预后（GOS评分≤3分）和院内死亡率进行比较。

       由于两组患者的基线特征差异较大，可能造成结果偏倚，因此作者采用自行设计的PS配对方法进行标准化校正，从每组各抽取基本特征较统一的141例患者，进行比对。结果表明：TTM组患者在出院时的不良预后发生率为69%（97/141），死亡率为33%（47/141）；非TTM组患者，其不良预后发生率为72%（102/141），死亡率为26%（36/141）。两组患者主要研究终点事件相比无明显差异（不良预后，p=0.83；死亡，p=0.18）。Cox多元生存分析提示，TTM不是预后不良和死亡的独立相关因素。亚组分析中，TTM对两组特定人群——中型颅脑损伤和手术解除占位病变的患者有预后改善趋势（HR分别为0.72和0.83），但这一趋势没有统计学意义（p=0.29和p=0.33）。

       研究者认为，在颅脑外伤数据库中，影响患者预后的混杂因素较多，如年龄、损伤机制和院前急救时间等均可能对预后造成较大影响，很难恰当评估TTM的作用。因此，现有的证据还不足以支持TTM能改善中重型颅脑外伤患者预后的结论，需要设计更科学的大型前瞻性研究来明确TTM在特定颅脑外伤患者预后中的作用及最佳靶控温度。（温控治疗不能显著改善中重型颅脑外伤患者预后   PMID：26381247）