01.适合人群
放疗作为局部治疗手段有助于提高患者局部控制率。由于腹膜后软组织肉瘤根据分类的不同，存在不同的复发风险与模式，放疗更适合于以局部复发为主的肿瘤，例如分化良好的脂肪肉瘤、低级别（G1/G2）去分化脂肪肉瘤。对于以远处转移作为主要复发模式的肿瘤，例如平滑肌肉瘤，单纯放疗的作用有限，需要联合积极的全身治疗手段。

02.放疗作用仍有争议
由于腹膜后软组织肉瘤大多瘤体巨大，周围重要脏器较多，对于放疗时机的选择，术前新辅助放疗优于术后辅助放疗。
一项随机、III期研究（STRASS）比较了腹膜后软组织肉瘤患者，术前新辅助放疗联合手术与单纯手术治疗组间的5年腹腔无复发生存（ARFS）率、无转移生存率、总生存（OS）率、围手术期并发症等。266例单发病灶、无转移、可切除且适合放疗的腹膜后软组织肉瘤患者随机入组。放疗组选用三维适形放疗（3D-CRT）或调强适形放疗（IMRT），放射剂量50.4Gy/28Fx。其中脂肪肉瘤198例，占75%；平滑肌肉瘤38例，占14%；其它肉瘤30例，占11%。脂肪肉瘤中88例为分化良好的脂肪肉瘤，105例为去分化脂肪肉瘤。中位随访43个月，两组间主要研究终点ARFS分别为60.4%对58.7%，无显著差异；肉眼完整切除率分别为96%对95.3%，OS率分别为84%对84.6%，并发症发生率分别为37%对27%。进一步亚组分析显示，腹膜后脂肪肉瘤患者，联合放疗组的3年ARFS为71.6%，单纯手术组为60.4%（P=0.0494）。
STRASS研究显示，对总体人群而言，虽术前新辅助放疗并未改善可切除腹膜后软组织肉瘤患者的ARFS及OS，但安全性良好；对于脂肪肉瘤，术前新辅助放疗可减少局部复发风险。
为了探索放疗对于腹膜后脂肪肉瘤的作用，跨大西洋腹膜后肉瘤工作组（TARPSWG）共入组了607例腹膜后脂肪肉瘤患者，其中分化良好的脂肪肉瘤234例、G1/G2去分化脂肪肉瘤242例、G3去分化脂肪肉瘤131例，三个队列中分别有19.7%、34.7%和35.1%的患者接受了放疗。单因素分析显示，围手术期放疗在三个队列中均显示出更好的局控率，但通过对不同预后变量的调整后，放疗不仅未显示出局控优势，本研究亦未证实围手术期放疗对可完整切除的腹膜后脂肪肉瘤有生存获益。
来自于美国国立癌症数据库的一项回顾性研究，纳入了2004～2013年间2082例腹膜后脂肪肉瘤的患者，其中1908例接受了单纯手术治疗，174例患者在术前接受了新辅助放疗。通过倾向性评分配对分析，新辅助放疗队列显示出生存获益，中位OS期为129.2个月对84.3个月（P=0.046）。新辅助放疗对于伴有周围器官侵犯的肿瘤生存获益更为显著，中位OS未达到，而单纯手术组OS期为63.8个月（P=0.044），具有统计学意义。

综上所述，放疗在腹膜后软组织肉瘤中的作用仍不明确，对于其最佳的治疗时机也存在争议。本共识推荐，如果需要进行放疗，术前放疗优于术后，特别对部分手无法切除和（或）疑似无法切除的腹膜后软组织肉瘤。对于分化良好的脂肪肉瘤，新辅助放疗联合手术的局部复发率更低，但未证实5年OS的获益，目前不同的研究，结果也存在矛盾。
目前也尚无研究证实腹膜后软组织肉瘤术中放疗对完整切除的腹膜后软组织肉瘤有生存获益，且常伴有一定的近期或远期毒性反应，本《共识》不作为推荐。

3.姑息化疗

化疗是不可切除或远处转移腹膜后肉瘤姑息治疗的选择之一。
对于不可切除或转移的高级别软组织肉瘤，姑息一线化疗方案选择是多柔比星单药还是异环磷酰胺联合多柔比星治疗，一项随机、对照、III期研究（EORTC62012）显示，联合治疗组虽然有更长的PFS期（7.4个月对4.6个月；P=0.003）和更高的客观缓解率（ORR）（26%对14%；P=0.0006），但在主要研究终点OS期上两组间并未显示出显著差异，联合化疗组OS期为14.3个月，单药多柔比星组为12.8个月（P=0.076）；且联合治疗组中有更高比例的3/4级不良反应发生率，需要剂量下调或终止治疗。
蒽环类药物（单药）、或联合异环磷酰胺（参考EORTC6012）和（或）氮烯咪胺（MAID）是常用的一线治疗方案，但联合化疗仅推荐用于体能好、肿瘤负荷大、进展快，需要尽快缓解肿瘤相关症状的患者。
对于一线治疗失败或不能耐受的患者，二线或二线以上的治疗没有公认的化疗方案，可以参照病理类型进行选择。例如对于平滑肌肉瘤较为敏感的药物有吉西他滨、达卡巴嗪，吉西他滨联合多西紫杉醇、曲贝替定、艾日布林等；对于高级别脂肪肉瘤较为敏感的药物包括曲贝替定或艾日布林；滑膜肉瘤对于大剂量异环磷酰胺，以及未分化多形性肉瘤可选用吉西他滨联合多西紫杉醇、血管肉瘤对于脂质体多柔比星或紫杉醇方案较为敏感，可在有经验的中心进行相关的治疗选择。由于缺乏优选的治疗方案，推荐有条件的情况下参加药物临床研究。需要强调的是，部分药物在国内未获批上市，例如曲贝替定，目前缺乏在中国患者中的安全性数据。药物的可及性和安全性也是决定药物治疗选择的重要因素。

4.靶向治疗
一些小分子靶向药物在软组织肉瘤中显示出一定的疗效（例如培唑帕尼、瑞戈非尼、哌柏西利等），但本《共识》尚不作为临床试验外的治疗推荐。
2019年6月24日，国家食品药品监督管理总局已正式批准中国自主研发的创新药盐酸安罗替尼胶囊软组织肉瘤适应证上市，这是目前中国首个获批的软组织肉瘤靶向药物。本品单药适用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者的治疗。
在安罗替尼治疗软组织肉瘤随机、双盲、安慰剂对照、多中心注册临床试验中，包含了滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤、腺泡状软组织肉瘤、未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、纤维肉瘤、透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤等亚型。患者在接受至少1个含蒽环类化疗后病情进展（腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤除外）后，2:1随机进入安罗替尼治疗组或安慰剂对照组。主要研究终点为PFS期，次要研究终点包括ORR、疾病控制率（DCR）、OS期和安全性。研究显示，安罗替尼组的中位PFS期为6.27个月，对照组为1.47个月，P<0.0001。其中，平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、腺泡状软组织肉瘤组PFS期明显优于对照组（P值＜0.0001），具有统计学意义。安罗替尼组的总体ORR、DCR分别为10.13%和55.7%，明显优于安慰剂组。

当新的、具有可靠循证医学支持的证据出现时，本《共识》及时更新，推荐安罗替尼作为进展期或转移性软组织肉瘤的二线治疗推荐。
本《共识》未对腹膜后软组织肉瘤的免疫治疗进行推荐，建议标准治疗失败的患者可参加相关临床试验。(来源网络)

编者：复旦大学附属肿瘤医院分院 骨软组织肿瘤中心 主治医师 屈国伦