失眠：

失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和（或）质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验。

主要症状表现为入睡困难（入睡潜伏期超过30min）、睡眠维持障碍（整夜觉醒次数≥2次）、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少（通常少于6.5h），同时伴有日间功能障碍。

失眠引起的日间功能障碍主要包括疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。失眠根据病程分为：短期失眠（病程<3个月）和慢性失眠（病程≥3个月）。有些患者失眠症状反复出现，应按照每次出现失眠持续的时间来判定是否属于慢性失眠。

失眠是一种主观体验，不应单纯依靠睡眠时间来判断是否存在失眠。部分人群虽然睡眠时间较短（如短睡眠者），但没有主观睡眠质量下降，也不存在日间功能损害，因此不能视为失眠。失眠常伴随其他健康问题，有时很难确定两者之间的因果关系，无论属于“原发性”还是“继发性”，均需要针对失眠本身进行独立的临床干预，防止症状迁延或反复。

急性失眠↑持续时间少于3个月，常与明确的诱发因素有关，是继发性失眠。此时，应该以治疗原发性疾病为主，并且避免形成一些不良的睡眠习惯（如过度赖床），以及不要过度恐惧失眠和夸大它的不良后果。随着诱发因素的缓解，急性失眠也会自然缓解。
常见的诱发因素包括：1躯体疾病。如：慢性疼痛或关节炎2精神疾病。如：抑郁症或焦虑症3其他的睡眠障碍。如：睡眠呼吸暂停综合症或不宁腿综合症4生理时钟周期的节律受到干扰。如：倒时差或轮班工作5药物。如：类固醇等6食物。如：酒精，咖啡因，或烟草7不良的睡眠习惯。
慢性失眠↑持续3个月以上不缓解，若持续半年及以上更为典型。这种区分的临界值是相对随意的，一个重要的临床线索是患者不再将失 眠与诱发因素联系在一起，而是把失眠问题作为生活的一部分，这提示了意味着急性失眠和慢性失眠的转化分界点。
慢性失眠也被称作心理生理性失眠，是由躯体化紧张和习得性阻睡联想导致的失眠障碍。躯体化紧张不仅仅指患者的主观感受，也包括准备入睡时客观测量到过度的躯体唤醒。躯体唤醒是以外周神经系统活动为特征的，常见表现有肌肉紧张度增加，心率增快，出汗等。习得性阻睡联想是一种入睡前唤醒的形式，一般限于出现在卧室。入睡前唤醒常见的指标有入睡前侵入性认知、思维奔逸、思维反刍。慢性失眠的患者需要接受医疗干预，既包括药物治疗，也包括改变睡眠行为方式的非药物治疗。
失眠的治疗药物治疗临床实践中所应用的具有催眠作用的药物种类繁多。药物治疗的关键在于把握获益与风险的平衡，同时要兼顾药物获取的容易程度、经济负担以及患者主观意愿上的依从性。选择干预药物时需要考虑症状的针对性、既往用药反应、患者一般状况、与当前用药的相互作用、药物不良反应以及其他的现患疾病。需要注意，部分药物说明书中的主要适应证并不适用于失眠的治疗，比如某些抗抑郁剂和镇静类抗精神病药物，但是这些药物具备治疗失眠的临床证据，可以参照推荐意见进行个体化的治疗。目前临床治疗失眠的药物，主要包括苯二氮卓类受体激动剂（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs）、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物。抗组胺药物（如苯海拉明）、普通褪黑素以及缬草提取物等非处方药虽然具有催眠作用，但是现有的临床研究证据有限，不宜作为治疗普通成人失眠的常规用药。酒精（乙醇）不能用于治疗失眠。
当然，药物治疗并不能改变患者对睡眠的错误观念和态度，以及相应行为，所以非药物治疗必然是失眠治疗的重要组成部分。
非药物治疗↑失眠的干预方式主要包括心理治疗、药物治疗、物理治疗和中医治疗。
心理治疗的本质是改变患者的信念系统，发挥其自我效能，进而改善失眠症状。要完成这一目标，常常需要专业医师的参与。
心理治疗主要包括睡眠卫生教育和针对失眠的认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）。应强调睡眠卫生教育的重要性，即在建立良好睡眠卫生习惯的基础上，开展其他治疗手段。
CBT-I能够有效纠正失眠患者错误的睡眠认知与不恰当的行为因素，有利于消除心理生理性高觉醒，增强入睡驱动力，重建正确的睡眠觉醒认知模式，持续改善失眠患者的临床症状，且没有不良反应。CBT-I能够缓解入睡困难（缩短睡眠潜伏期），增加总睡眠时间，提升睡眠效率，改善睡眠质量，对老年失眠亦有治疗效果，并可以长期维持疗效。
本周任务本周开始填写睡眠日记，并“像平常一样睡”，强调获取一个准确的样本／基线非常重要。而且这些是治疗的数据来源，也可用于个体或整个临床对治疗结果的正式评估。完成一次失眠严重指数测试，并记录结果。

江南大学附属医院 心理失眠门诊

仝太山 医学博士 副主任医师 心理治疗师

电话：0510-88683210