一、甲状腺乳头状癌

概述：

       乳头状癌是甲状腺恶性肿瘤中最常见的一种。占50％－70％。在乳头状癌灶中，1/3-1/2的病人有淋巴细胞浸润。病灶以外的正常甲状腺组织中，通常没有淋巴细胞浸润。乳头状癌的切除标本中常可见距原发灶相当远，甚至对侧腺叶内有微播散灶，有文献报到在仔细检查时可见于90％的标本中，难以区别是腺内淋巴道播散的结果还是多中心灶肿瘤。乳头状癌有明显的区域淋巴结浸润倾向。手术时大约50％以上的病例有明显的区域淋巴结转移。切除的标本仔细检查颈部淋巴结转移率可高达90％。乳头状癌的远处转移通常发生在肺、颅骨和软组织。不管乳头状癌的结构如何远处转移灶常常是乳头状和滤泡状混合或以滤泡形式为主。

诊断：

       乳头状癌在临床上常有甲状腺区的孤立性结节，直径多在1cm以上。肿块质较硬、边界不清，随吞咽功动作上下活动度小，不易被推动，基底活动差。在B超下多呈实性肿块，少数为囊性或囊实性。核素检查多为冷结节，少数为凉或冷结节。隐匿性乳头状癌也不少见，近年来国内外均有不少病例报道。但在20年前。还主要局限于尸检。隐匿癌是指直径《1cm、未能通过体检或其他检查发现的癌；它常常是在其他疾病手术切除的标本中经病理检查才得以诊断的；或隐匿癌已有颈淋巴结转移，通过颈淋巴结活检才能诊断。颈淋巴结肿大常常是已有淋巴结转移隐匿性乳头状癌的唯一临床表现。有报道隐匿癌伴颈淋巴结转移者高达57％，且其术后10年生存率远低于因其他甲状腺疾病手术发现者。因此，对颈部淋巴结肿大，尤其是颈内静脉淋巴结肿大者。要警惕甲状腺隐匿癌的可能性。也偶有这样的病人，一开始即表现为肺或骨转移。后证实是不典型的乳头状、滤泡状甲状腺织织，才表明转移癌是来自甲状腺。甲状腺内有一隐匿性原发灶存在。那些通过体检或其他铺助检查（不包括病理检查)发现的甲状腺癌，即使肿瘤直经在1cm左右，也不能称之为隐匿癌。把这种癌称为微小癌较为合适。

治疗：

       乳头状癌以手术治疗为主，辅以术后甲状腺激素和I131治疗。手术方式应按肿瘤分期而定，但存在不少争议。主要争议有两方面：

       1、  甲状腺腺体的切除范围应是多少；

       2、  是否行颈淋巴廓清术。

       欧美文献强调手术治疗不必行颈部淋巴廓清术，以甲状腺全切除为治疗原则。其理由为：

       1、乳头状癌多中心性发生率高；

       2术后复发主要是初次手术放过了腺内转移；

       3、做与不做颈淋巴廓清，病人术后10年生存率无大差别；

       4、可避免腺体内残留癌转化为未分化癌；

       5、利于术后I131检测和治疗。

       但我国和日本多数学者主张行甲状腺次全或近全切除和颈淋巴廓清术。这样做可以减少并发症(甲状腺功能减迟和喉返神经损伤)的发生及避免颈淋巴结复发再手术。因此。甲状腺癌发展过程中，甲状腺内转移和淋巴结转移都应引起重视，在选样手术方式时，应根据肿瘤的病理情况，即肿瘤的分期酌情而定。术中的冰冻切片一般对于术选择有指导意义。

临床分期与治疗：

I期癌(隐匿或微小癌)：

       甲状腺内的小结节、尤其是青少年患者，或发现不久的孤立结节、都必须立即予以切除。如肉眼观察无癌肿可疑，颈淋巴结亦无触及者，一般仅需作同侧甲状腺的次全切除．保留后面的包膜或仅保留少许甲状腺组织。一旦术后石蜡切片证实为癌也可不必再次手术，但如临床怀疑或针吸活检证实为甲状腺癌者一般应作病侧甲状腺叶的全切除。食管气管旁沟沟内的淋巴结也应当情除。这较甲状腺次全切除效果更好。尽管隐匿癌和微小癌的颈部淋巴结转移比较常见，但若不伴有颈部淋区结肿大，或术中冰冻切片证实肿大淋巴结并非有癌转移者。一般认为无需做预防性颈淋巴结清除术。

II期癌：

       此期宜做患侧甲状腺叶除。对侧腺叶大部切除或近全叶切除，加保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经的简化颈清扫术。但若肿瘤为包膜内型．不伴有颈淋巴结肿大者，也可不做预防性颈清扫、术后给予甲状腺制剂．以抑制TSH分泌，减少其对甲状腺的刺激，可降低复发率。

III期癌(原发灶或颈淋巴结巴粘连固定)：

       手术切除除应更彻底。切除范围应包括患侧甲状腺叶和对侧腺叶的次全除术。加同侧经典颈清扫(连同颈内静脉和胸锁乳突肌的整块切除)，对侧颈淋巴结肿大时。应同时行简化颈清扫或 II期颈清扫。实践证明，III期癌经彻底切除后，10午生存率仍可达80％以上。

四期癌(已有远处转移)：

       目前的观点更趋于积极手术。切除全部甲状腺和双侧颈淋结清扫。对远处转移灶，尽量切除除，不能切除转移灶，术后行I131扫描。若肿瘤有摄碘功能，则以I131治疗。若无摄碘功能、服甲状腺制剂(以不引起医源甲状状腺功能亢进为度）。以抑制TSH分泌．使转移灶缩小。至少使其生长速度减慢。对不摄腆的转移灶．有人主张试用TSH来刺激共摄碘能力，经I131扫描证实其有摄碘能力后，再用I131治疗。

       总之，对于乳头状甲状腺癌，虽有些病人的病期已晚，仍应持积极的态度行手术治疗，切除病变后，不少病例仍望获得较好的疗效。

预后：

       甲状腺乳头状癌与其他病理类型的甲状腺癌相比预后是最好的。多数研究者指出乳头状癌总的术后10年生存率为90％左右。但也有认为乳头状癌预后不佳者也不少见 。该类癌的预后主要与以下因素有关；

       1、病人的年龄和性别，年龄在45岁以上的男性预后较差。

       2、肿瘤组织分级，一般将分化型甲状腺癌分为3级：

         1级，高分化；II级，中分化；III级，低分化。高分化者预后最好，低分化者预后最差。

       3、病期的早晚，包括病灶的大小、浸润及转移程度．I、II期者预后较好，三、四期者预后较差。预后的好坏似与肿瘤的结构成分关系不大，—些文献报道预后也不受手术方式的影响。

二、甲状腺滤泡状癌

概述：

       甲状腺滤泡状癌占所有甲状腺癌的5％一20％。在流行性甲状腺肿地区，滤泡状癌所占的比例大一些。病人就诊时的平均年龄为45—50岁，较乳头状癌的平均年龄稍大一些。但也有不少文献证明，滤泡状癌病人就诊时年龄在35—40岁之间。女性患者是男性患者的3倍。70％的滤泡状癌分化较好，有完整包膜者不易与滤泡状腺瘤鉴别。细胞内DNA含量测定可能有助于鉴别诊断，低分化型约占15％，癌块常较大(超过3cM)，多见于40岁以上的女性。由嗜酸性细胞构成的嗜酸性细胞癌在滤泡状癌中占3％一9％，预后不佳。由透明细胞构成的透明细胞癌，比较少见．恶性程度较高。滤泡状癌侵犯淋巴系统较少，就诊时的淋巴结转移率约10％以下；但侵犯血管较多，就诊时远处转移率(血道转移)达15％一20％；也有极少数病例可在腺体内播散形成卫星结节。滤泡性癌是甲状腺恶性肿瘤中摄碘最多者，癌组织中TsH受体量约为正常甲状腺组织的70％，这2个特点应用于治疗。

诊断：

       滤泡状癌的临床表现与乳头状癌类似．但癌块一般较大，较少局部淋巴结转移而较多远处转移(转移至肺、骨、肝等处)，而且有远处转移灶较原发灶的发现为早。滤泡状癌的诊断主要靠病理诊断．但病理学诊断有时也相当困难。甲状腺穿刺细胞学检查常难以区分良性滤泡性腺瘤和滤泡状腺癌，其假阴性率在20％以上，快速冰陈切片时误诊为良性腺瘤者亦可达20％。包膜、血管(包括癌块内微血管)、淋巴管浸润是恶性的指标，但并非所有的标本中都能见到，因此，对所有呈滤泡性结构的肿瘤，即使细胞学或组织学检查结果为良性。仍需提高要警惕，血清Tg水平对诊断有—定帮助，肿瘤细胞DNA含量及其倍体测定也可作为辅助指标，CEA 阳性率约35％．雌、孕激素受体测定有时也试用于鉴别诊断．但阳性率不高。

治疗：

       滤泡状癌的手术治疗原则与乳头状癌一致．似也有其特殊方面。一般而言，对滤泡状癌甲状腺切除应力求彻底。已确诊者行患则腺叶加峡部切除，对侧腺叶至少大部分切除，最好作全切或近全切除；不能肯定为恶性时，也以患侧腺叶加峡部全切除为好。可减少再次手术的难度。颈淋巴结巴已有转移时应清扫颈中区淋巴结。颈中区以外淋巴结肿大时予以摘除；但滤泡状癌的局部淋巴结转移较少见，实际上需要清扫须淋巴结者在10％以下。滤泡状癌的生物学特性(摄碘、肿瘤细胞富有TsH受体)决定了手术后的I131治疗和TSH抑制治疗(给于甲状腺素)是其治疗的重要组成部分、I131治疗不仅对可能残留的原发癌有效．对局部复发和转移也有良好作用，但其前提是最小甲状腺残留量(残留量为零最理想)，有效多量腺组织残留时，必须先作残留腺体的杀灭治疗，然后I131才能作用于肿瘤组织。必要时．加用“Co或高能X线对无法彻底切除肿瘤作外照射也有一定的帮助。

监测：

       甲状腺滤泡状癌和乳头状癌术后均需要严密随访观察和监测，经过细致的体检和有关的辅助检查，可以及时发现复发和转移的病灶，进行相应的治疗，近几年来把血清Tg的测定作为分化型甲状腺癌的重要监测指标，一般术后2年内每6个月复查血清Tg一次，以后每1—2年复查一次。滤泡状癌病人，如果已行甲状腺全切除或术后用I131杀灭了残留甲状腺组织，血清Tg水平应该为o。如大于0，提示有癌转移灶或残留。乳头状癌病人若血清Tg含量大于10 ug／L，提示有癌复发或转移的可能，应严密检查，寻找病灶。

预后：

      滤泡状癌的预后较乳头状癌差，但总体而言还属甲状腺癌中预后较佳者。文献报道10年生存率为30％一60％。影响预后的因素是：

       1、有无完整包膜；

       2、癌组织分化程度；

       3、是否侵犯癌块以外的血管；

       4、有无远处转移。

       如4项均有利于预后，10年生存率可达80％以上。