心脏瓣膜手术基本知识

一、    心脏瓣膜的基本知识

人类的心脏内有四组瓣膜：主动脉瓣，肺动脉瓣，二尖瓣，三尖瓣；每组瓣膜均由二至三个瓣叶组成，正常的瓣膜菲薄光滑而有弹性，具有单向阀门作用，随着心跳交替开放关闭，保证血液在循环系统内正常的方向运动，充分发挥，维护心脏的泵功能。

二、关于心脏瓣膜疾病及手术治疗

心脏瓣膜疾病的原因：风湿性改变，退行性改变，外伤，先天发育异常，细菌感染等。这些原因均可导致瓣膜损坏。如增厚，钙化，粘连，脱垂，致瓣膜狭窄或关闭不全，使其失去单向阀门功能，影响心脏的正常排血，最终影响心脏的功能致心功能不全。当心脏瓣膜出现病变时，应及时到医院就诊，医生会根据瓣膜病变情况决定治疗措施；需要手术治疗时及时行瓣膜成形术或瓣膜置换术，以保护和改善心脏功能，提高生活质量。

瓣膜成形术主要是瓣膜结构虽然有病变但可通过外科术修复，使其功能基本恢复正常，有时需植入瓣膜成形环；瓣膜置换术适用于瓣膜结构病变严重，不能修复的患者，手术切除病变瓣膜，植入人工心脏瓣膜。

人工心脏瓣膜分生物瓣和机械瓣两种：生物瓣系应用生物组织材料制成，取材于同种或异种心脏瓣膜。生物瓣血栓栓塞率低，无需终生抗凝，避免了服用抗凝药物所致的出血等并发症，但其耐久性较机械瓣差，平均工作寿命在15年左右，因此对于年轻患者可能面临二次换瓣手术的可能。机械瓣是由钛合金钢及高级复合材料制成，使用耐久性强，需终生接受抗凝治疗；每日需服用抗凝药物，定期化验抗凝指标，保证抗凝治疗在一个安全的范围；抗凝治疗不当可发生栓塞或出血等危险。应根据患者不同情况给予选择不同瓣膜：年轻有抗凝治疗条件者可选用机械瓣，老年，需生育子女的妇女，有抗凝禁忌症（如消化道溃疡及其他出血倾向者）的患者可选用生物瓣。这两类瓣膜各具特点，不能相互替代。

三、患者术后三月内应注意的问题

1.       瓣膜手术的最终目的是尽量恢复患者的心功能，提高生活质量。患者术后需要继续接受强心利尿治疗，强心利尿药物的减量应由专业医生根据病情给予调整；有些患者可能同时需要抗心律失常药物的治疗。

2.       抗凝治疗是瓣膜手术后带来的新问题。因瓣膜手术的不同（置换机械瓣，生物瓣及瓣膜形成）及个体差异，每位患者所需的抗凝药物剂量有所不同，出院时医生会基本调整出抗凝剂量，出院后患者应定期化验，进一步调整好自己的抗凝治疗。

3.       预防感染；瓣膜植入体内毕竟是异物，有可能被细菌侵蚀感染。术后患者如患呼吸道炎症，牙周炎，疖肿，泌尿系统感染，应及时就诊并应用抗生素。

4.       饮食方面无需忌食，注意加强营养，补充蛋白质和维生素。对于心功能较差的患者还应注意控制液体的入量，以免增加心脏负担。

5.       患者术后可以保持适当的活动量，在心功能恢复的同时增强体质，提高生活质量。但活动应注意量力而行，循序渐进，不能引起心慌气短等不适的感觉，不亦整日卧床休息。3----6月后，大部分患者可从事一般的体力活动和工作。

6.       术后三个月后应到医院进行一次详细的复查，体检，心电图，胸片，心脏超声等，医生会根据检查结果调整药物用量，作出今后生活和工作的健康指导。

四、瓣膜手术后的抗凝治疗

瓣膜手术所植入的人工瓣膜及成形环毕竟是异物，血液容易在其周围凝固而形成血栓，从而影响瓣叶的开放及关闭，使瓣膜功能发生障碍。若血栓脱落可造成栓塞，影响周围器官功能，如脑栓塞，下肢动脉栓塞。因此换瓣书后必须进行抗凝治疗，防止血栓形成，以保证人工瓣膜的功能正常。换机械瓣需终生抗凝，换生物瓣或瓣膜成形植入瓣环需抗凝3---6个月。

五、常用抗凝药物

可以应用于换瓣术后抗凝治疗的药物有华法令，新抗凝片，肝素，阿司匹林也可用作辅助抗凝药物。最常用的是华法令口服片剂。因华法令半衰期长，用法为日服一次，每日用药时间可固定在上午或下午，一定记住每日按时服药。在用药期间如需作二次手术或心脏以外的其他手术时，应停用华法令而临时改为肝素静脉或皮下注射替代（如速必凝）。

六、抗凝标准

抗凝药物用量不足，容易形成血栓或栓塞，而抗凝过量又有导致出血的危险，所以掌握好抗凝药物的治疗剂量非常重要。手术后在住院期间需每日查一次血凝的指标，即三个血液化验指标，凝血酶原时间，凝血酶原活动度和国际标准化比值。目前国际上通用的是后者。

行瓣膜手术的种类

要求达到的抗凝标准

抗凝时限

单纯主动脉瓣（机械瓣）

INR1.8----2.0

终生

二尖瓣置换（机械瓣）

INR1.8----2.0

终生

三尖瓣置换（机械瓣）

INR2.0----2.5

终生

生物瓣置换

INR1.8

3个月

植入成形环

INR1.8

3个月

七、抗凝药物剂量的调整

由于患者有个体差异，换瓣术后抗凝药用量因人而异。临床观察有人需用华法令每日7毫克，也有人仅需0.5毫克。但大多数患者的华法令用到每日3毫克左右。就个体而言每人的华法令用量相对比较稳定，长期观察下来可能会有些波动，但波动范围不会太大，所以每个患者应尽快摸索出自己的抗凝剂量，并定期化验，适当调整。出院前医生已初步摸索出患者的抗凝剂量，出院后患者先按这个初步剂量用药，每隔3---5天化验一次，对照抗凝标准学会自己调整用量INR值大于3.0停服一次，INR值小于所需标准适当增加0.5----1.0毫克，待抗凝比较稳定后，大约一个月后，可每周化验一次，术后2---3个月会进一步稳定，可间隔2---4周化验一次，最长可三个月化验一次。换瓣术后的抗凝治疗非常重要，可以说是保证瓣膜功能良好的关键，换着一定要重视，并尽快学会看化验单，参照抗凝标准自己调整药物剂量，以避免抗凝不足或过量而导致并发症，提高术后生活质量。患者应从心理上接受它，把抗凝治疗看成吃饭一样，是自己日常生活所必需，不能将其视为负担或认为太复杂而产生畏难情绪。尤其是出院后第1---2个月，若对如何调整抗凝用药没有把握，应及时向医生咨询。

八、抗凝治疗中的常见问题

（一）   抗凝不足

抗凝不足是由于抗凝药用量不够所造成，应及时适当增加用量，2---3天后再化验，看是否需要调整。从化验指标来看抗凝不足表现为凝血酶元时间小于18秒，活动度大于40%，国际比值小于1.8.抗凝不足易导致血栓形成，尤其是三尖瓣置换术后患者，因血流动力学原因更易形成血栓。一旦血栓形成，在心脏方面可导致瓣膜活动障碍，瓣膜音质可有改变，甚至出现新功能不足表现。神经系统方面可有脑血管栓塞表现，类似中风。

（二）   抗凝过量

抗凝过量是由于抗凝药物用量过多所致，导致各种出血并发症，应及时减少抗凝药用量，甚至暂停用药，及时到医院化验，根据化验结果调整用药剂量。根据化验指标，抗凝过量表现为：凝血酶原时间大于22秒，活动度小于25%，国际标准比值大于3.0.出血主要表现为鼻，牙龈出血，皮下瘀斑或出血性紫癜，尿血，消化道出血，严重者颅内出血。出现上述症状应及时就诊，待出血控制后重新恢复抗凝治疗。

（三）   需要行其他手术时注意事项

抗凝治疗过程中如行其他手术治疗，有增加手术创面出血的可能；如行体表小手术可不必停药或减量，术后压迫止血时间应适当延长。实施较大的手术（开腹，开胸，开颅），应在手术前3天停用抗凝药，可皮下或静脉注射肝素至术前6小时停药。术后1---2天如无出血倾向再开始抗凝。如急诊手术可在术前注射维生素K对抗华法令。

（四）女性患者抗凝过程中月经过多的问题

一般情况下抗凝治疗对月经的影响不大，有时可能存在月经量稍多或时间稍长，可不必处理；如果月经量明显增多则应在月经期减少抗凝药物用量，或就诊妇产科应用其他药物治疗。育龄妇女在抗凝治疗中应注意避孕，避免人工流产增加出血的危险。

（五）换瓣术后的生育问题

置换生物瓣的妇女在半年后，如果心功能允许，可正常怀孕，生育。但应注意孕期保健，防止围产期心功能不全。

置换机械瓣的妇女需要终生服用华法令抗凝，应慎重考虑生育问题：有报道妊娠前三个月服用华法令对胎儿有致畸的可能，抗凝会导致妊娠分娩过程中出血的危险。当然也有置换机械瓣后顺利分娩的报道，但我们建议置换机械瓣后不要轻易妊娠分娩。

九、瓣膜术后的复查和随诊

患者出院后要与医生继续保持联系，使医生能对您的病情进一步了解，对您进行健康指导，最大限度提高您的生活质量。