踝关节 创伤性关节炎的诊断和治疗

2014-11-14 北京军总关节外科解放军总医院第七医学中心(原陆军总医院)骨科常红星

创伤性踝关节炎，是由创伤引起的以踝关节软骨的退化变性和继发的软骨增生、骨化为主要病理变化，以踝关节疼痛、活动功能障碍为主要临床表现的一种疾病。

病因

暴力外伤：如坠压、撞击等造成骨关节内骨折、软骨损坏、关节内异物存留等，使关节面不平整，从而使其遭受异常的磨损和破坏。

承重失衡：如关节先天、后天畸形(如膝内外翻，踝关节倾斜，肿瘤等)和骨干骨折成角畸形愈合，使关节负重力线不正，长期承压处的关节面遭受过度磨损与破坏。

过度负重运动：如某些职业要求肌体的某些关节活动频繁或经常采取某种特定姿势，或重度肥胖，或截肢后单侧肢体承重等，均可造成积累性损伤，导致相应关节的关节面的过度磨损和破坏。

临床表现

关节内骨折，属关节囊内骨折涉及关节最多见的是肘关节包括了肱骨内外髁或髁间骨折。其次为踝关节，包括踝和距骨骨折。再次为膝关节，包括股骨髁、胫骨髁和髌骨骨折等。造成关节软骨的损伤是发生创伤性关节炎最常见原因之一。本病可发于任何年龄组，但以青壮年多见，多发于创伤后、承重失衡及活动负重过度的关节。

1.早期临床表现：受累关节疼痛和僵硬，开始活动时较明显，活动后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解，疼痛与活动有明显关系。

2.晚期临床表现：关节反复肿胀，疼痛持续并逐渐加重，可出现活动受限，关节积液、畸形和关节内游离体，关节活动时出现粗糙摩擦音。

体征：

1.步态：不同的病情可有其特殊的病理步态创伤性关节炎为抗痛性步态，即行走时，当患侧足着地后，因负重疼痛而迅速更换健侧足起步，以减少负重，故患肢迈步小，健肢迈步大。

2.畸形：因负重力的改变可出现下肢畸形。

诊断

1.有慢性积累性关节损伤史或有明显的外伤史，发病过程缓慢。

2.早期受累关节酸痛，运动僵硬感，活动后好转，但过劳后症状又加重。

3.后期关节疼痛与活动有关，活动时可出现粗糙摩擦感，可出现关节交锁或关节内游离体，关节变形。

4.X射线检查，可见关节间隙变窄软骨下关节面硬化关节边缘有程度不等骨刺形成。晚期可出现关节面不整，骨端变形，关节内有游离体。

鉴别诊断

1.骨关节炎

2.类风湿关节炎

3.大骨节病

治疗

1.非手术治疗：

①理疗：

促进细胞再生，改善血液和淋巴系统循环，消炎止痛，减轻水肿，消除局部代谢物质，调节机体免疫功能，达到松弛肌肉，立即缓解或止痛的目的。

②药物治疗：药物的辅助治疗可以减轻症状目前临床常用的消炎镇痛药颇多。应禁用皮质激素类药物治疗关节炎因皮质激素能抑制关节软骨内蛋白多糖合成。

③矫正畸形，防止关节软骨退变：创伤性关节炎是骨折移位和关节软骨骨折的晚期并发症，所以晚期出现畸形可由畸形愈合造成，也可以是正常愈合后发育障碍所致，应对那些易出现畸形愈合的骨折部位及其移位方式十分熟悉。

2.手术治疗：

①关节清理术适用于关节内有游离体边缘骨刺比较明显，但关节负重面尚比较完整的病例。

②截骨术适用于明显的关节内、外翻和骨折明显成角畸形愈合者，通过截骨可以减少骨内压力，矫正重力线，并使比较完整的关节面承担更多的体重负荷。

③关节融合术适用于单发的下肢负重关节，关节破坏严重而又比较年轻需要从事行走或站立工作的患者。我院足踝外科可以在踝关节镜辅助下完成踝关节融和手术，手术切口小、创伤小，术后康复快。

④人工踝关节置换术，适用于疼痛严重，关节破坏严重的老年人。患者术后踝关节行走时不痛，且有一定的关节活动范围。

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