The management of skin malignancy：To what extent should we rely on clinical diagnosis?

Brown SJ,Lawrence CM．Br J Dematol,2006,155(1):100-103.

问题：1. 皮肤恶性肿瘤的治疗：我们应依赖临床诊断到何种程度?

      2. 皮肤恶性肿瘤的诊断和治疗到底应该依靠谁？

Brown收集了经组织病理证实的、病程6个月以上的皮肤恶性肿瘤的资料。结果显示：

（1）1195例皮肤恶性肿瘤中78%为基底细胞癌（BCC）、14%为鳞状细胞癌（SCC）、6%为恶性黑素瘤（MM）、其余2%为Merkel细胞癌、恶性附属器癌和恶性雀斑样痣。

（2）81%的肿瘤患者接受皮肤科医师治疗，其中91% 的肿瘤被彻底切除。 84%经二级医疗机构的医师正确诊断，但仍有32%的鳞癌在外科手术前未被误诊。

（3）77%的肿瘤首选切除，其中92%被彻底切除。

皮肤肿瘤的治疗方法：

1. 手术；

2. 激光、微波；

3. 冷冻；

4. 电化学治疗；

5. 激光光动力(PDT) ；

6.放疗：X线、电子线、60Co 、32P和90Se；

7. 局部注射平阳霉素；                     

8. 紫外线治疗：UVA和PUVA；

9. 化疗；

10.外用药物：5%5-FU软膏、IFNα、γ溶液、1:5000~20000盐酸氮芥、咪喹莫特等；

11.辅助治疗：卡介菌多糖核酸、草分枝杆菌F.U36、匹多莫德、干扰素、胸腺肽、转移因子等。

一、手术治疗：

手术是一般皮肤肿瘤最经常选择的治疗方法，其中Mohs显微描记手术是皮肤外科最重要的术种之一，能有效治疗常见皮肤恶性肿瘤，同时又保证术后缺损最小，目前被公认为治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准。

Mohs显微描记手术需要切除、检测、再切除、再检测、周而复始，直至肿瘤切净，最后成形修复手术缺损，故此Mohs显微描记手术中患者反复进入手术室，而且等待时间较长。

Mohs手术的原理在于定向染色、定向标记和定向切除。术前根据肿瘤的位置和形状，在一张模式图上描画肿瘤，切割下肿瘤标本后，将肿瘤分割成若干块，并标记。在标本的一个侧缘用特殊染料染色并在模式图上标记，该染料不会在切片制片过程中洗脱。读片时依据肿瘤与染色的关系精确残余肿瘤的位置，据此可以进一步准确精细地切除残余肿瘤，最大限度地保留正常皮肤。

手术+红光（He-Ne激光）照射：

（1）可以提高线粒体的过氧化氢酶活性，促进细胞新陈代谢；

（2）使糖元含量增加，蛋白合成增加和三磷酸腺苷分解增加， 促进细胞再生；

（3）促进伤口和溃疡的愈合，加速受损神经的再生；

（4）增加白细胞的吞噬作用，具有消炎、止痛、减少色沉和水肿等作用。

     注意促进瘢痕形成作用！

二、激光治疗：

适当功率的CO2激光对多数体表肿瘤有较好疗效，包括未转移的黑色素瘤。由于激光的切割烧灼效应能立即封闭小血管及肿瘤周围淋巴管，可防止肿瘤细胞的扩散和转移，又能达到边切开边止血的作用，操作也简便、迅速，出血少或不出血。病灶小则术后反应轻，疼痛较轻，愈合时间平均20~40天， 创面小则愈后疤痕比较浅表。

方法：常规消毒，癌肿周围正常组织及其深层作局部浸润麻酣，根据肿瘤的大小、性质和深浅，选用不同的激光输出功率进行切割、汽化。

治疗时先从肿瘤周边1cm左右的正常组织开始，逐步向肿瘤中心进行治疗，对有较明显隆起肿瘤则先切割，后汽化。      

汽化时，用酒精（盐水）棉球擦拭，直至创而呈淡黄色为止。术中遇到渗血时，用含肾上腺素的纱布边压迫边汽化，若遇有小动脉出血则用止血钳将血管夹住后继续汽化。

术后主要预防细菌感染，较小创面一般不需作特殊处理。较大创面渗血较多时可外敷磺胺嘧啶银或云南白药等，对局部肿胀感染者，则给予抗菌消炎和加强局部换药。

三、微波治疗：疗效基本同CO2激光治疗，但较之略好，术后反应轻微。

四、冷冻治疗：应用历史比较久。

优点：取材方便，操作简单。

缺点：患者比较痛苦，定位及控制不精确，对周围健康组织损伤大，水肿和坏死明显，愈后瘢痕较大。

五、电化学治疗：

电化学治疗恶性肿瘤临床应用为时尚短，它是运用直流电的原理，使肿瘤组织pH值发生变化，蛋白质变性，并产生新生态氧和氧，后者对肿瘤细胞有强大的氧化灭活作用。由于电渗透作用，水随着钠离子由阳极向阴极移动，阴极区发生水肿，阳极区脱水炭化 ，带负电荷的肿瘤细胞向阳极移动，从而防止了癌细胞的扩散、转移。

应用BA91型电化学治癌仪皮肤常规消毒麻醉，阳极针插入肿块中央，边缘置阴极针，针距为3cm，肿块直径小于6cm者采用一根阳极针，大于6cm者则用二根阳极针。电极绝缘套管退至肿块表面以保护皮肤。电压为6～10V，电流以75~100mA，电量按肿瘤体积计算，即100库仑/cm3 ，治疗时间为100~240分钟。对于肿块过大者，采取分次治疗，间隔1~2周。电化学治疗后，部分病例可以配合放疗。

适应症：治疗术后复发、有癌性溃疡、不能手术切除和放化疗效果差的体表恶性肿瘤，有效率达83.3%。能减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生存期。

优点：操作简便、安全、副作用轻且经济，患者顺应性好。

六、激光光动力（PDF）治疗：

原理：PDT是一种光激发的化学疗法。光敏剂注入患者体内后，主要在恶性肿瘤组织中形成相对较高的蓄积。之后给肿瘤组织照射特定波长的光，光敏剂吸收光子的能量后，产生一些氧化活性分子。后者通过氧化作用攻击肿瘤细胞使其死亡，达到治疗目的。适当临床剂量的光敏剂不具有毒性。且激光具有良好的可控性，其光化学效应起主要治疗作用。因此该疗法不损伤患者正常组织的功能，也不杀伤正常的组织细胞。

仪器：IEAu-3型金蒸汽激光治疗机(由中国科学院电子学研究所)的激光波长627.8nm，输出的总功率为1000mW；英国DIOMED半导体激光器的波长630nm，输出功率1500mW。两种激光器治疗参数均为：功率密度100~150 mW/cm2，能量密度l00~300J/cm2 。光敏剂为血卟啉衍生物(HpD)需要-20℃避光保存。

方法：HpD皮试阴性者将5mg/kg的HpD加入生理盐水注射液(100m1)内静脉滴注。12~72h后应用点状光导纤维，每天1次连续3天对病变部位进行照射，保持病灶受量均匀。病灶较大者分多个光斑照射，每个光斑之间有重叠，需超过病灶边缘最外缘至少0.5cm，使光斑充分覆盖病灶。   

七、X线照射：

    Bowen病、红斑增生病、基底细胞癌、鳞状细胞癌：4000~6000R；

Paget病：5000~8000R；

MF：1200~2000R。

八、32P、90Se照射：

穿透力比较浅，治疗皮肤肿瘤需慎重选择。

60Co+X线综合治疗组与单纯60Co放疗组以及照射野超过肿瘤边缘2cm组和小于2cm的5年、10年生存率无显著性差异。提示皮肤癌放射治疗效果较好，只要给予足够的照射剂量和采用正确的治疗方法，与手术疗效相当。

对于头面部皮肤癌，单纯放疗除能控制病灶外，还能保持颜面皮肤形态，增强美容效果。

九、电子线照射：

用电子线治疗皮肤恶性肿瘤至今已有40多年历史 。其在80%的剂量后能量急剧下降，深部正常组织得以保护。3MeV电子线的80% 剂量大约在1cm处，所以用电子线治疗皮肤恶性肿瘤比常规X线治疗更具优越性，尤其对面部和面积较大的皮肤恶性肿瘤，如鼻翼皮肤癌以及皮肤T细胞淋巴瘤的治疗更为适合，并能较好地保持治疗后的解剖外形 。但要注意眼睛的防护。

国产ZJ-10直线加速器。根据病变部位及肿瘤大小选择能量在6~10MeV。照射野超过病变组织2cm，照射源皮距为100cm。

对于皮肤T细胞淋巴瘤 延长源皮距为400cm，能量低至3.5MeV作全身皮肤电子线照射 。总剂量为3000cGy/82d。

其他照射剂量：鳞癌7000cGy，基底细胞癌6000cGy。每周照射和5次，每次200cGy。

十、化疗：CHOP方案

    环磷酰胺：   750mg/m2           iv 第一天

    表阿霉素：   50mg/m2            iv 第一天

    长春新碱：   1.4mg/m2            iv 第一天

    强的松：     100mg/m2           p.o.第1~5天

十一、UVA或PUVA：适应症：MF。

十二、局部注射平阳霉素：2~8mg/次肿瘤内注射，治疗阴茎和口唇的SCC、毛母质癌等单发肿瘤。

十三、外用药物：

      1. 5%5-FU软膏；

      2. IFNα、γ溶液（ 5万U/mL）；

      3. 1:5000~20000盐酸氮芥。

      4. 咪喹莫特：是一种新型免疫调节剂，属于非核苷类异环胺类药物，一般制成5%的霜剂。美国已批准将其用于治疗光化性角化病及BCC，此外,该药还可用于治疗Bowen病、皮肤T细胞淋巴瘤、Kaposi肉瘤及黑素瘤等。

十四、免疫治疗：

      1. 卡介菌多糖核酸；

      2. 草分枝杆菌F.U36；

      3. 匹多莫德片或口服液；

      4. 干扰素；

      5. 胸腺肽；

      6. 转移因子等。