资料与方法

一、临床资料：北部战区总医院皮肤科张士发

1．收集沈阳军区总院2001年1月至2017年12月病房及门诊经病理确诊的MM患者309例，排除非皮肤MM、多次病理以及病房与门诊重叠患者，剩余126例。

2．126例CMM患者男性64例，女性62例，中位年龄56.5（9～90）岁，平均年龄（53.9±4.38）岁。

3．126例CMM患者按发病部位分为四组：肢端（手、足、甲）95例、头面颈部10例、躯干10例、上/下肢11例。

4．126例CMM患者根据NCCN指南的病理类型分为四型：肢端恶性型85例、结节型18例、恶性雀斑型10例、浅表扩散型12例、特殊类型无色素型1例。

5．126例CMM患者按皮损大小分为五组：直径≤1.0cm者44例、1.1～2.0cm者31例、2.1~3.0cm者21例、3.1～4.0cm者11例、≥4.1cm者19例。

6．126例CMM患者症状如下：有溃疡者37例、无自觉症状且逐渐增大的黑痣或肿块60例、局部瘙痒14例、局部疼痛10例、皮疹颜色的改变5例。体征：局部有压痛者22例，可触及淋巴结肿大者9例。转移情况：初诊无淋巴结转移者90例，区域/远处淋巴结及其他器官转移者36例（区域淋巴结转移18例，远处淋巴结转移12例，器官转移6例）。

7．126例CMM患者原位CMM 19例，I期26例，Ⅱ期40例，Ⅲ期28例，Ⅳ期13例。

8．126例CMM患者Clark分级：I级25例，Ⅱ级35例，Ⅲ级42例，Ⅳ级20例，Ⅴ级5例。

9．126例CMM患者中，手术治疗有73例，未进行任何相关辅助治疗的手术患者29例，术后辅助干扰素治疗有32例（干扰素26例；干扰素+免疫制剂/白介素/CIK/抗癌药/来氟米特6例），术后联合化疗8例，术后生物靶向治疗3例（贝伐珠单抗2例，纳武单抗1例），术后放射性粒子植入术1例。

二、随访

所有病例随访截止时间为2017年12月30日，126 CMM随访到77例，其中最早就诊时间为2003年11月14日，最晚就诊时间为2017年10月1日。49例失访（主要是2008年以前患者及联系方式发生更改或错误）。77例随访者目前存活者57例，死亡者20例（17例死于本病，2例死于心脏病，1例死于肺内感染），因本病死亡率为22.08%（我国平均50%左右，美国24%左右）。

结果

一、发病趋势

1．126例患者中从2001~2017年每年发病人数，总体呈不断上升趋势。

二、临床数据分析

1．年龄、性别：本组数据男性64例，女性62例，年龄9~90岁，平均年龄53.9（53.9±4.38）岁，好发年龄段在46~65岁。

2．部位：126例患者的发病部位：足58，甲下25例（指/趾），手12，躯干部9例，上肢7例，下肢4例，面部4例，头颈部3例，眼睑3例，龟头1例。好发部位为肢端共95例，占75.3%。见图3：

3.病理分型：126例CMM患者的病理类型：肢端恶性黑色素瘤85例（67%），结节性恶性黑色素瘤18例（14%），恶性雀斑样黑色素瘤10例（8%），浅表扩散性恶性黑色素瘤12例（10%），无色素性黑色素瘤1例（1%），最常见为肢端恶性黑色素瘤，约占67%。见图4：

4.皮损的大小：126例CMM患者皮损大小不等，最大约6.5cm×5.0cm（发生于左足且局部破溃），最小约0.2cm×0.3cm（发生于右手环指）。直径≤1.0cm者44例，1.1~2.0cm者31例，2.1~3.0cm者21例，3.1~4.0cm者11例，≥4.1cm者19例，约60%患者皮损小于2cm（见图5）。

5.临床症状及溃疡情况：126例MM患者临床症状：无自觉症状，逐渐增大的黑痣或丘疹60例（48%），局部破溃形成溃疡及少量出血37例（29%），局部瘙痒14例（11%），局部疼痛10例（8%），皮疹颜色的改变5例（4%），有部分患者同时有疼痛伴瘙痒症状，或几种症状并存。48%的患者常因无自觉症状，皮损逐渐增大而就诊，其次常见症状为溃疡。

6.MM的AJCC第八版TNM分期：126例患者中原位CMM 19例（15%），I期26例（21%），Ⅱ期40例（32%），Ⅲ期28例（22%），Ⅳ期13例（10%），本组数据中Ⅱ期患者分布人数最多。

7.Clark分级：126例CMM患者I级25例（20%），Ⅱ级35例（28%），Ⅲ级41（32%），Ⅳ级20例（16%），Ⅴ级5例（4%）。Ⅲ级所占比例最大。

8.治疗情况：在随访的77例CMM患者中，手术治疗有73例，未进行任何相关辅助治疗的手术患者29例，术后辅助干扰素治疗有32例（干扰素26例；干扰素+免疫制剂/白介素/CIK/抗癌颗粒药/来氟米特6例），术后联合化疗8例，术后生物靶向治疗3例（贝伐珠单抗2例，纳武单抗1例），术后放射性粒子植入术1例，4例未行手术治疗。

三、单因素生存分析：126例患者中只对随访的77例患者进行分析，采用Log-Rank检验进行单因素分析，对于P＜0.5的临床参数因子进行COX多因素分析。

本组研究中发生部位、肿物的大小、溃疡、病理类型对预后的影响未见显著性差异；而年龄（P=0.012）、淋巴结及远处转移（P=0.001），Clark分级（P=0.014），临床分期（P=0.000）单因素分析差别有统计学意义，对预后有明显的影响，生存曲线图见图8-11。Cox多因素分析结果显示：年龄、淋巴结转移是MM的独立危险因素。

四、治疗方法：近年来，随着人们对CMM研究的深入，治疗方法也在不断改进，依据两个时间段不同的治疗方法将相关临床病例分成以下两组：A组为2012～2014接诊患者，以传统治疗为主；B组为2015～2017接诊患者，治疗方式多样，具体如下：

常规治疗首选病灶手术切除：

A组手术后的辅助治疗：仅有少部分患者同意使用干扰素治疗，少数患者使用平阳霉素，因其疗效一般，未推广使用；极少数接受化疗如达卡巴嗪、替莫唑胺及中药治疗等。

B组手术后的辅助治疗：从2015年1月起无禁忌常规使用干扰素辅助治疗，一般使用a2b粉剂，20ug,/支，肌肉注射或皮下注射。术后起始剂量为40ug,1次/隔日，根据患者对不良反应的耐受程度，加至60 ug或80ug，治疗1年，关于干扰素的最优剂量和给药时间一直在探讨中。因干扰素的副作用，我院多数CMM患者维持剂量为60ug或80ug，经电话随访或门诊定期复诊，治疗效果明显。除干扰素外部分患者同时予以斯奇康（卡介菌多糖核酸），0.7mg，肌肉注射，2～3/周，双重调节患者免疫力，加强患者抵抗力，一般持续1～2年。来氟米特20mg，1/晚；白介素2粉针20wu，皮下注射，1/隔日；极少数接受CIK过继细胞培养，如CD3、CD4、CD8、CD56体外培养，培养成功后回输，1/5~8月，但其治疗方法存在争议；艾拉光动力治疗：仅作为姑息治疗，其方法为盐酸氨酮戊酸散472mg，配成浓度为20%的溶液，覆盖于病灶部位，用氦氖激光照射，输出波长632.8nm，激光能量100~150J/cm，持续2小时，1/半月；有BRAF、CKIT和NRAS等基因检测，给予符合靶点的生物制剂治疗例如VEGF抑制剂-贝伐珠单抗，PD-1抗体-纳武单抗等生物制剂治疗，OPDIVO单抗200mg静滴60min，1/月，根据治疗情况可适当增加剂量；CT引导下121I粒子植入病灶后放疗，12000Cgy；咪喹莫特乳膏外用；化疗紫杉醇90mg/m2，1次/周等。

经统计学分析，AB两组治疗方式差别有统计学意义（P<0.05），且B组死亡率明显低于A组，表明近年来治疗方式与传统的治疗方式相比，可降低患者的死亡率。因个体化治疗，患者治疗方式多样，但都以干扰素作为基础的辅助治疗，所以干扰素对总生存率的影响尤为明显。

五、结论

1.我国皮肤恶性黑色素瘤主要发生在足部（占46%），其次是甲下（占20%）。

2.好发年龄段在46~65岁，大于60岁患者较年轻患者预后差，年龄越大预后越差，3年生存期越低。

3.年龄、淋巴结及远处转移，Clark分级，临床TNM分期单因素分析差别有统计学意义（P均<0.05），对预后有明显的影响。且年龄、淋巴结及远处转移是预后的独立危险因素（P均<0.05）。

4.TNM分期显示：Ⅰ/Ⅱ期的存活率明显高于Ⅲ/Ⅳ期患者，且本研究中Ⅲ/Ⅳ期患者与传统治疗方式的患者相比，生存期延长，特别是经手术治疗后给予干扰素及其他辅助治疗的患者，死亡率明显降低。