2007 年英国 ARTISTIC 研究比较了 HPV 与液基细胞学在初筛中的作用，结果发现：6 年的 HPV 阴性人群累积 CIN2+ 的发生率与 3 年液基细胞学阴性人群的累积 CIN2+ 发生率相似；HPV 作为初筛手段，可将筛查间隔从 3 年延长至 6 年，对于 50 岁以上的女性来说，间隔时间可以延长至 10 年。

目前在英格兰的六个地点正在进行试点 HPV 筛查的效果，以评估如何将 HPV 检测列入整个筛查计划。现在已得到的证据显示：使 HPV 检测的初步筛查可以检测到超过 90% 的 CIN2，CIN3 和侵袭性癌症的病例。HPV 检测在检测宫颈变化方面比液基细胞学检测灵敏度高 25%。 

2016 年英国新版阴道镜管理指南中明确指出，如果将 HPV 检测用作初筛手段，可以降低妇女的筛查频率，对接种 HPV 疫苗的妇女来说也可能是更合适的筛查手段。进行 HPV 初筛后，发现 HPV 阳性的患者该如何处理呢？ 

2016 年 10 月美国临床肿瘤协会（ASCO）公布了全球宫颈癌二级预防临床实践指南，其中提到了对所有人群都推荐进行 HPV 检测作为初筛手段，根据 HPV 检测结果对患者进行分流，HPV 阳性的患者都应接受阴道镜检查。

2016 年英国新版阴道镜管理指南中同样建议对所有 HPV 阳性的患者进行阴道镜检查，但并不建议对所有细胞学和阴道镜下疑似高度病变的患者做 HPV 检测，指南建议如下：

1. 三次细胞学不满意，直接进行阴道镜检查。

2. 细胞学检查发现两种宫颈变化细胞学提示鳞状细胞异常（鳞状细胞异常包括细胞核轻度异质）、ASC-US 任一类型，做 HPV 检测，若 HPV 阳性，进行阴道镜检查。

3. 细胞学显示为低级别病变，做 HPV 检测，若 HPV 阳性，6 周内进行阴道镜检查。

4. 细胞学提示高度病变（中度）、更严重的病变，鳞癌或疑似鳞癌、腺癌或疑似腺癌 2 周内进行阴道镜检查，不需要 HPV 检测。阴道镜下异常结果怎么办？阴道镜检查是筛查过程的延续，为观察到的宫颈变化提供了进一步证据。通过阴道镜的放大作用直接观察下生殖道和宫颈的情况，包括鳞柱转化区、病变的部位、大小、形态、位置等，根据镜下的不同结果结合细胞学检查结果选择不同的处理方案。 

现将 2016 年新版英国阴道镜管理指南中发现细胞学异常结果、转诊阴道镜后的处理方案的建议整理如下：以下两张是阴道镜下宫颈管典型图像 

图 1 阴道镜下 HPV 感染后可见微乳头样表现

图 2 阴道镜下低级别病变和高级别病变当阴道镜检查不满意时，需要扩张宫颈管暴露病变区域

图 3 和图 4 扩张宫颈管暴露病变区域

 宫颈管取样方法: 螺旋式、锄地式、细胞刷取样示意图 

图 5 螺旋式：通过刮勺旋转往返的刮取动作进行宫颈管取样

 图 6 锄地式：沿着宫颈管壁移动刮勺，然后将刮勺重新置于内口处，微微旋转，直到采集到所有标本后撤出。

图 7 

使用细胞刷行宫颈管取样需要注意的是，至少应该取 2 个活检标本来提高阴道镜检查的准确性。活检应该在阴道镜下观察到病变最严重的区域进行，以确诊或排除恶性病变。当阴道镜下观察到高级别病变以上的异常症状，或扩张宫颈后发现病变延伸到子宫颈管内时，应切除足够的子宫颈组织以去除整个子宫颈内病变，而不是采取活检。

图 8 在病变严重区取样，多点活检 

图 9 达到足够深度，在顶端横断标本，产生一个圆柱状的组织  

图片来源：现代阴道镜学（第三版），北京大学医学出版社。参考文献：1. NHS Cervical Screening Programme Colposcopy and Programme Management. NHSCSP Publication number 20 , Third Edition March 2016.2. 周晖，刘昀昀. 宫颈癌二级预防: 2016 年美国临床肿瘤协会资源分层临床实践指南解读. 2017 Vol. 33

作者：胡蓉