妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM) 与围产期母亲与孩子多种并发症发生风险增加有关,提前筛查出这些高危孕产妇,对改善短期妊娠结局和长期孕产妇代谢结局均非常重要。妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病(pre-gestational diabetes mellitus,PGDM) 和 GDM。PGDM 又称显性糖尿病,可能在孕前已确诊或在妊娠期首次被诊断。GDM 是指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。显性糖尿病与不良妊娠结局的关系已经非常明确,而未达糖尿病程度的高血糖与妊娠结局的关系并不明确。国内外有关 GDM 的诊断标准和处置争 议从未停止,不仅反映了 GDM 诊断标准的确定非常重 要,更对如何管理 GDM、减少不良妊娠结局、改善孕产妇代谢紊乱提出了严峻的挑战。2001 年在美国国立卫生研究院(NIH)的支持下,进行了一项全球多中心的 前瞻性研究,即“高血糖与不良妊娠结局研究”。根据这一研究结果,国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG) 在 2010 年提出了 GDM 诊断新标准 。 

1 GDM 诊断标准的变化 

       最早出现的 O’Sullivan 和 Mahan(1964)的 GDM 诊断标准及以后的改良 Carpenter(1982)诊断标准,均是基于母亲产后发生糖尿病概率制订的标准,未考虑高 血糖对妊娠结局的影响 [3-4]。随后,由多个国家参与的 HAPO 研究表明,妊娠 24~32 周时,即使孕妇血糖水平正常,母儿不良结局发生的风险也随血糖水平升高而增加,且多数合并症的发生无明显风险阈值。基于此项研 究结果,2010 年 IADPSG 提出了新的 GDM“一步法” 诊断标准 [2]。2011 年 ADA 建议采用 IADPSG 标准为 GDM 的新诊断标准。2014 中国妊娠合并糖尿病诊治指 南也推荐采用国际和国内推荐的 GDM 新诊断标准。 

1.1 PGDM 诊断标准 

       符合以下 2 项中任意一项可确诊为 PGDM :(1) 妊娠前已确诊为糖尿病者 ;(2)妊娠前未进行血糖检查 的孕妇,尤其存在糖尿病高危因素者,首次产前检查时 需明确是否存在糖尿病,妊娠期血糖升高达以下任一标 准应诊断为 PGDM :1空腹血浆葡萄糖(FPG)> 7.0 mmol / L ;2 75 g 口服葡萄糖耐量试验(OGTT),服 糖后 2 h 血糖≥ 11.1 mmol / L ;3伴有典型的高血糖症 状或高血糖危象,同时随机血糖> 11.1 mmol / L ;4 糖化血红蛋白(HbAlc)> 6.5%(采用美国国家糖化血 红蛋白标准化项目 / 糖尿病控制与并发症试验标化方法检测),但不推荐妊娠期常规用 HbAlc 进行糖尿病筛查。 

1.2 GDM 诊断标准 

       妊娠期首次发现且血糖升高已达糖尿病标准,应将 其诊断为 PGDM 而非 GDM。GDM 诊断方法和标准如下 [2] :1推荐医疗机构对所有尚未诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇,在妊娠 24 ~ 28 周以及 28 周后首次就诊时行 75 g OGTT。75 g OGTT 的诊断标准为服糖前、服糖后 1、 2 h 的血糖值分别低于 5.1、10.0、8.5 mmol / L,任何 一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。对孕 24 周之前的 GDM 的筛查和诊断还存在争论,尚无足够 的证据。IADPSG 推荐早孕期 FPG > 5.1 mmol / L,诊 断 GDM。我国研究显示孕早期 FPG > 5.1 mmol / L 不 适合诊断 GDM,而 FPG 6.1~6.9 mmol / L 是预测 GDM 更恰当的指标 。 

       然而，NIH 对采用 IADPSG 诊断标准后,GDM 发 病率的快速增加以及过度诊断带来的相应医疗干预及医疗资源的投入表示担忧。现在还缺乏高质量的证据推荐 或反对 GDM 筛查。一项由英国国家健康中心开展的费用 - 效益研究支持对 GDM 的筛查,显示具有费用 - 效益 优势 [6]。魏玉梅和杨慧霞对北京大学第一医院产科 2005 年 1 月至 2009 年 12 月期间分娩的孕周≥ 28 周且接受 规范 GDM 筛查和诊断的非孕前糖尿病产妇 14593 例 资料进行回顾性分析,显示旧诊断标准下的妊娠期高血 糖发生率为 8.9%,而调整后新诊断标准下的发生率为 14.7%[7]。近年来,国内外诊断标准的调整和更新,以及 伴随而来的 GDM 患病率的增加,都在提示广大的临床医师应重视 GDM 的规范化管理,以改善母儿结局。 

2 GDM 管理中不容忽视的问题 

       正常妊娠时的血糖代谢与非妊娠相比表现为清晨空腹及餐前血糖偏低、餐后血糖偏高。这是因为一方面胎儿在宫内生长需要以及妊娠肾脏血流量增加、肾糖阈下降、尿糖增多,且胰岛素在空腹时清除糖能力增加,导 致正常妊娠空腹血糖较非妊娠偏低 ;另一方面,妊娠期间存在许多胰岛素拮抗因素,而且受孕酮分泌影响,胃 肠道平滑肌细胞松弛、张力减弱,胃排空及食物在肠道停留时间延长,虽然由于胰岛素分泌代偿性增加使血糖 维持在正常范围,但仍表现为进食后血糖峰值偏高且延 迟恢复。与正常孕妇相比,GDM 孕妇餐后高血糖表现更为明显。因此,对 GDM 患者的餐后血糖进行监测,有利于对妊娠期高血糖进行有效管理,减少妊娠不良结局。 

2.1 GDM 患者血糖控制目标 

       妊娠期高血糖的控制目标为餐前血糖≤ 5.3 mmol / L;餐后1 h血糖≤7.8 mmol/L;餐后2 h血糖≤6.7 mmol / L。对于孕前已患有 1 型或 2 型糖尿病患者,餐前、睡前和夜间的血糖控制目标为 3.3 ~ 5.6 mmol / L, 餐后血糖峰值控制在 5.6 ~ 7.1 mmol / L,HbA1c < 6.0%,并要尽量避免低血糖发生。孕期 HbA1c 监测主要用于 PGDM 孕妇,对于 GDM 孕妇意义较小,临床上不建议常规应用。 

2.2 医学营养管理 

       饮食控制是诊断 GDM 后采取的第一步骤,大多 数 GDM 孕妇经过饮食治疗和适当运动后血糖能达标。 GDM 的危害与孕妇血糖水平密切相关,但为了控制血糖而过度控制饮食的危害时常被忽视,过度限制饮食同 样可能导致不良妊娠结局。孕期过度限制饮食,会导致饥饿诱发酮体产生,酮体对胎儿的智力及行为发展有不良影响。孕期营养不良可影响胎儿正常生长和发育,继 而导致胎儿生长受限,出生时体重偏低。《中国 2 型糖尿 病防治指南》2013 年版 [8] 中妊娠期饮食控制标准为既能 保证孕妇和胎儿能量需要,尽量维持血糖在正常范围, 而且不发生饥饿性酮症。尽可能选择低升糖指数的碳水化合物。胎儿出生体重与成年后 2 型糖尿病的发生风险 呈 U 型相关,即出生体重过低或过高均出现成年后糖尿病风险增大。由此可见,孕期饮食控制和血糖控制间的平衡对 GDM 非常重要,控制血糖可减少巨大儿等不良结局,同时合理的营养供给,亦可避免胎儿生长受限和出生时体重偏低。 

2.3 胰岛素治疗 

       PGDM 者的高血糖很难单纯通过饮食管理控制,需 加用胰岛素,两者联合在保证营养供给的前提下可使血糖水平达标。通过饮食和运动治疗血糖不能达标时,应 起始胰岛素治疗。《妊娠合并糖尿病临床实践指南》[9] 指出 GDM 诊断成立后即开始饮食和运动疗法,饮食控 制后反复出现酮症,增加热量摄入血糖又超标时,或开 始饮食和运动疗法 1 周后血糖检测仍不达标时,即可起 始胰岛素治疗。人胰岛素和速效胰岛素类似物均可用于 GDM 患者,与短效人胰岛素相比,速效胰岛素类似物控制餐后血糖效果更佳,可减少胰岛素需要量,使用方便。尽早实现血糖控制,且孕中晚期空腹血糖低于 5.3 mmol/L,可避免发生巨大儿的不良妊娠结局。 

       拟正常人生理状态下胰岛素的分泌,力求达到有效、安全、方便。对于广大农村地区和不方便使用胰岛素治疗 的地区,二甲双胍可能是 GDM 和 2 型糖尿病患者孕期 控制血糖的新选择。有 GDM 病史的孕妇,将来发生 2 型糖尿病的风险明显增多,要重视 GDM孕妇的产后随 访,保持健康生活方式。 

2.4 口服降糖药治疗GDM 的新进展 

       目前,我国 CFDA 尚未批准任何口服降糖药物用于治疗 GDM。但是,由于胰岛素价格相对昂贵,使用方法又较为复杂,在农村地区不易被接受,从而使广大农村地区 GDM 难以控制,母儿不良结局较多。此时,如 果有安全的能简单使用及便宜的口服药物,则会对这类地区的 GDM 控制起到巨大作用。新西兰的奥克兰国家 妇产医院于 2008 至 2013 年发表了临床随机对照研 究的系列结果,验证了二甲双胍对胎儿短期和长期均无 有害作用。Rowan 等入组了 751 例 20~33 周单胎妊娠且符合胰岛素临床使用标准的孕妇,分别采用二甲双胍和胰岛素治疗,收集孕妇和胎儿的围生数据,至 2011 年已跟踪随访子代 2 年,并将进一步追踪至产后 7~9 年。 目前认为二甲双胍对子代安全,妊娠期可选择二甲双胍 控制血糖,尤其是在不便使用胰岛素时。美国、加拿大等国也批准格列苯脲用于 GDM 的血糖管理,但目前仍 缺少长期临床安全性证据,还需进行充分的获益风险评 估。 

      随着 GDM 新诊断标准的实施,GDM 患病率增加, 对于人口众多、贫富差距较大的中国来说,GDM 患者的 合理管理、兼顾血糖控制及妊娠结局、减少围产期并发症已成为广大临床工作者面临的难题。早孕期要注重检 测 FPG,排查漏诊的 GDM 患者。对于确诊的 GDM 患 者,要加强生活方式干预及饮食管理,同时也要避免孕期过度限制饮食影响胎儿发育。单纯饮食控制不能达标时,要及时起始胰岛素治疗，妊娠期的胰岛素治疗需谨慎。