基金项目：山东省交通科技计划项目（鲁交科 2004）

作者单位：250031 济南，山东省交通医院神经内科神经康复中心（顾莹、陈红、王金玲、吕涌涛）； 260000青岛，青岛大学附属医院康复医学科（李铁山）

 

[摘 要] 目的 探索脑卒中三级吞咽康复方案对脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能的影响。 方法 三级吞咽康复方案：一级吞咽康复：即神经内科病房内床边筛查、评估和训练。定为发病到2周末。二级吞咽康复：即康复中心或综合医院康复科病房的恢复期康复治疗。主要包括综合运用间接训练、直接训练和代偿性方法等，对吞咽障碍进行综合康复治疗。定为在发病后第2周末到第1月末。三级吞咽康复：社区和家庭层面的康复治疗。主要包括家庭康复操、各种误咽预防方法，定为发病后第1月末至第2个月末。脑卒中患者60例在脑梗死和脑出血2个层次上分层，再随机分成康复组和对照组，每组30例，康复组给予三级吞咽康复治疗，对照组给予一般的吞咽康复治疗，常规内科治疗两组相同。分别于入选时及发病第2周末、1个月末、2个月末采用才藤分级法进行分级，并根据上述分级给予相应的吞咽困难评分。 结果 康复组在各阶段吞咽功能得分明显高于对照组（P<0.05或P<0.01）。 康复组在各阶段的吞咽功能得分差值明显高于对照组，得分的增长趋势明显快于对照组。 结论 三级吞咽康复治疗对于脑卒中患者各阶段吞咽功能的改善具有明显的促进作用。山东省立第三医院康复医学科顾莹

[关键词] 三级吞咽康复； 吞咽障碍； 脑卒中

 

Effects of three-stage swallowing rehabilitation treatment on recovery of swallowing function in stroke patients with dysphagia  GU Ying, LI Tie-shan, CHEN Hong, et al. Neurology rehabilitation center, neurology internal department, Shandong Jiaotong Hospital. Jinan, 250031, China

[Abstract]  Objective To explore the effects of three-stage swallowing rehabilitation treatment on the swallowing function in stroke patients with dysphagia. Methods Three-stage swallowing rehabilitation treatment program: Stage 1: bedside determination, evaluation and training in neurological department; from the onset to the end of the second week. Stage 2: recovery therapy in rehabilitation center or rehabilitation department in hospital. Includes using comprehensive indirect training, direct training and other replacement methods to treat dysphagia; from the end of the second week to the end of the first month. Stage 3: recovery therapy in community and family. Includes family recovery exercises, a variety of preventive methods for aspiration; from the end of the first month to the end of the second month. All 60 patients firstly are brought into two sets: primary cerebral infarction and primary cerebral hemorrhage then are divided into treated group and controlled group randomly. Patients in the treated group are given three stages’ swallowing rehabilitation treatments, while those in the controlled group are given simple rehabilitation treatment. Two group patients are given the same normal internal medicine treatments. All patients would be assessed with the scale of Caiteng’s Grading Method at the entering time, the end of 2nd week, 1st month and 2nd month respectively after stroke.  Results The swallowing function scores of the treated group are higher than those of the controlled group at every stage (P<0.05 or P<0.01). The margins between every stage’s scores in the treated group are higher than those in the controlled group, also the increasing trend of scores was higher.  Conclusion Three stage swallowing rehabilitation treatment could promote stroke patients’ swallowing function of every stage obviously.

[Key words] Three stage swallowing rehabilitation; dysphagia; stroke

 

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，国外文献报道卒中后吞咽障碍的发生率为37%—78%[1]，国内报道发生率为62.5%[2]。吞咽障碍可导致脱水、营养不良、吸入性肺炎(可反复发生)，甚至窒息而死亡。本研究采用随机对照、盲法评定的研究方法，通过2个月系统的三级吞咽康复治疗和随访，观察三级吞咽康复治疗对吞咽障碍患者吞咽功能的影响。

 

对象与方法

一、病例选择标准

以1995 年全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管病诊断要点为诊断标准[3]诊断的初发脑梗死或脑出血患者，并经颅脑CT 或MRI 确诊。患者年龄39～78 岁，在生命体征稳定后1 周内，有吞咽功能障碍，能理解指导语，注意力有一定保持，并愿签署知情同意书。有以下情况者排除：运动神经元病、严重老年痴呆、严重弱智、脑外伤后有严重行为问题或神智错乱者[4]。

二、一般资料

选择2004年5月至2008年7月在山东省交通医院神经内科康复中心住院患者的符合上述选择标准的60例急性脑卒中患者。男36 例，女24 例，年龄39 ～78 岁，平均65 岁±11 岁。入选患者按脑梗死(ICA) 和脑出血(HCA) 分层，然后将各层患者以区组随机化的方法纳入到康复治疗组和对照组。两组各30例病例。康复组给予三级吞咽康复治疗，对照组给予一般的吞咽康复治疗。两组患者的一般资料经统计，差异无显著性意义，见表1 和表2。两组患者入组时的吞咽功能评分，经统计，差异无显著性意义，见表3。在观察期间无失访病例。

 

 表1   60例急性脑卒中患者的一般资料 (x±s)

组别

例数

年龄

（岁）

发病类型（例）

发病与入组时的时间差（d）

男         女

脑梗死      脑出血

康复组        19        11       65.3±11.0       18         12      4.1±1.4

对照组        17        13       64.6±10.6       18         12      4.2±1.6

P值              0.793            0.801                1.000          0.862

 

表2  60例急性脑卒中患者的发病部位及原发病资料

组别

损伤脑区

（例）

发病部位

（例）

心房纤颤

（例）

原发高血压      糖尿病

（例）         （例）

单侧 脑干或双侧

左    右

有     无

有      无     有     无

康复组   18     12         12    18       5     25     20     10      4    26

对照组   16     14         13    17       6     24     20     10      6    24

P值        0.602             0.793           0.739         1.000        0.488

 

三、 治疗方法

（一）三级吞咽康复

 由康复科医师、内科医师、语言-言语治疗师（ST）、物理治疗师（PT）、作业治疗师（OT）、临床营养师和护理人员组成协同治疗小组。

康复组患者从发病(V0) 到发病后第 2周末(V1) 的第一阶段治疗，主要在神经内科病房进行，在给予神经内科常规治疗的同时，患者的病情稳定后给予早期的床边康复治疗，即在患者生命体征稳定后1 周内立即开展康复；在发病后第2 周末到第1个月月末(V2) 的第二阶段治疗，在康复病房进行；及发病后第1个月月末至第2个月末(V3) 的第三阶段，在患者家中由治疗师上门指导或在社区医疗中心进行。“一级康复”是指患者早期在急诊医院急诊或神经内科的常规治疗及早期康复治疗，“二级康复”是指患者在康复病房/中心的康复治疗，“三级康复”是指在社区或是家中的继续康复治疗[5 ,6 ]。

（二）康复治疗方法

一级吞咽康复时以唇舌操等间接治疗为主，配合针灸治疗，对条件适合的患者辅以摄食训练，每日训练2次，每次20分钟。二级吞咽康复时综合运用间接治疗、摄食训练和代偿性方法，并配合认知训练和生物反馈仪，用德国产PHYSIOMED2Expert 型吞咽言语诊断治疗仪，针灸治疗，此期相应增加训练强度，每日2次，每次45分钟，对重度吞咽障碍的患者，需在胃管鼻饲的前提下进行治疗。三级吞咽康复时以家庭康复操的练习和各种误咽预防法的练习为主，每日2次，每次约30分钟。

（三）对照组

对照组患者的内科常规治疗与康复治疗组一样，未给予系统的三级吞咽康复治疗。有些患者在临床医生的口头医嘱下进行自行活动，有些患者根据自己的认识，帮助患者活动，而且不排除患者出院后到其他康复单位进行治疗，包括吞咽功能训练。患者家属对此情况知情，且已签定知情同意书。

四、主要观察指标及评定方法

经过临床观察，根据日本学者才藤分级法[7]，将吞咽功能分级；7级：正常范围，6级：轻度问题，5级：口腔问题，4级：机会误咽，3级：水的误咽，2级：食物误咽，1级：唾液误咽。

并根据上述分级给予相应的吞咽困难评分，分为1-7分，7分相当7级，表示正常吞咽，1分相当才藤分级1级，表示吞咽困难的程度最重。

疗效评定标准：按才藤分级好转程度分：(1)恢复：摄食咽下没有困难。(2)明显好转：呑咽障碍症状明显改善，才藤分级进步3级以上。(3)好转：才藤分级进步2级以上。(4)稍好转：才藤分级进步1级。(5)无效：才藤分级无得分增加。评价指标：(1)显效率：以明显好转以上计。(2)有效率：以好转以上计。

 对于每例样本在V0、V1、V2 和V3 分别进行评价，所有评定由同一康复医师评测，评测者不参与治疗，不知道评定的对象是康复治疗组还是对照组，实行盲法评测。

五、统计学分析

统计软件采用SAS 9.0统计软件，计量资料比较用t 检验，计数资料比较采用卡方（ ）检验。

结  果

一、2组患者治疗各阶段吞咽功能比较

康复组在各阶段吞咽功能得分明显高于对照组（P<0.05或P<0.01），有显著差异。治疗前(V0)、治疗2周末(V1)、1月末(V2)和2月末(V3)时康复组患者的吞咽功能分别相当于正常人的41.9%、70.7%、81.4%和88.7%，而对照组分别为41.0%、55.9%、60.4%和63%；治疗前、治疗2周末、1月末和2月末时康复组患者的吞咽功能分别相当于对照组的102.1%、126.6%、134.8%和140.8%。 见表3 。

表3  2组患者治疗各阶段吞咽功能分级得分比较（`x±s）

组别

治疗前

(V0)

治疗2周

(V1)

治疗1月

(V2)

治疗2月

(V3)

康复组（T）

对照组（C）

2.93±0.91

2.87±0.94

4.95±1.79

3.91±1.72

5.70±1.87

4.23±1.70

6.21±1.66

4.41±1.89

t值

0.28

2.06

2.67

3.34

P值

0.781

0.043 *

0.0098 **

0.0015 **

T/C（%）

102.1

126.6

134.8

140.8

T/7（%）

41.9

70.7

81.4

88.7

C/7（%）

41.0

55.9

60.4

63.0

注：T/C是指各阶段康复治疗组吞咽功能得分情况相对于对照组的百分比；T/7是指各阶段康复治疗组吞咽功能相当于正常值的百分比；C/7是指各阶段对照组吞咽功能相当于正常值的百分比；7是吞咽的最高评分（正常），得分越高功能越好。* P<0.05, ** P<0.01

 

康复组吞咽功能得分在各阶段之间的差值明显高于对照组（P<0.01或P<0.05），有显著差异。治疗2周末与治疗前、1月末与2周末和2月末与1月末时的康复组患者吞咽功能得分差值分别高于对照组0.98、0.43和0.33分。见表4。

表4  2组患者治疗各阶段吞咽功能分级得分差值比较（`x±s）

组别

V1-V0

V2-V1

V3-V2

康复组（T）

2.02±1.17

0.75±0.51

0.51±0.44

对照组（C）

1.04±0.95

0.32±0.27

0.18±0.17

t值

3.49

3.09

2.34

P值

0.0009 **

0.0030 **

0.0227 *

T-C

0.98

0.43

0.33

注：V1-V0：治疗2周末与治疗前的评分之差；V2-V1：治疗1月末与治疗2周末的评分之差；V3-V2：治疗2月末与治疗1月末的评分之差；T-C是指二组各阶段吞咽功能评分之差的差值。* P<0.05, ** P<0.01

 

从各阶段患者吞咽功能变化趋势图中可以看出，康复组在各阶段的吞咽功能得分明显高于对照组，得分的增长趋势明显快于对照组。 

二、2组患者训练时间与疗效的比较

康复组显效率治疗2周为53.3%，继续治疗2周，增长20.0%，再继续治疗1月以上，仅增长10.0%。康复组有效率治疗2周为86.7%，继续治疗2周，增长6.6%，再继续治疗1月以上，仅增长3.4%。提示康复治疗效果2周内明显，以后进入缓升期。见表5。

 

表5  2组患者训练时间与疗效关系

组别

显效率（%）

有效率（%）

2周

1月

2月

2周

1月

2月

康复组

53.3

73.3

83.3

86.7

93.3

96.7

对照组

40.0

50.0

56.7

66.7

76.7

83.3

 

讨  论

脑血管疾病所致的吞咽障碍是由于大脑的神经传导束功能障碍，导致支配咽、喉、舌肌的运动功能障碍，使食物不能完成从口腔运送到胃的过程。本研究采用吞咽功能分级评分标准来衡量患者吞咽功能变化，发现康复治疗后，患者各阶段吞咽功能评分、积分差值均明显高于对照组；治疗前、治疗2周末、1月末和2月末时康复组患者的吞咽功能分别相当于对照组的102.1%、126.6%、134.8%和140.8%。也即康复治疗后患者的吞咽功能改善明显优于对照组。这些都说明三级吞咽康复治疗能够明显提高患者的吞咽功能。

研究的结果表明，患者有明显的自然恢复进程，这一点可以从对照组患者各阶段功能相当于正常人的百分数变化中看出。

 同期康复组患者吞咽功能得分差值分别高于对照组0.98、0.43和0.33分，发病前2周吞咽功能恢复效果较快，后期变慢，与对照组相比，康复组患者的吞咽功能在后期仍有较为明显的恢复。在治疗时间与疗效关系方面，治疗2周内恢复明显，1月后进入缓升期。同样提示一级呑咽康复的重要性及呑咽康复治疗应有一定的持续性，才能使患者更大程度的恢复呑咽功能。

吞咽障碍的康复治疗对象是以认知期为开始到食物进入食道为止的过程。唇舌操等间接治疗目的在于改善吞咽过程中必需的神经、肌肉运动。间接治疗可以通过神经可塑性机制, 产生作用。摄食训练目的在于利用不同性质的食物，让患者做吞咽练习，以提高实际的吞咽能力。吞咽言语治疗仪的目的是通过脉冲刺激麻痹的神经纤维和肌肉，使吞咽肌群运动障碍得以缓解，使运动和传感系统的脑细胞再生、重组，同时保养肌肉,防止长期不用而萎缩。针灸在加强局部血液循环的同时，能激活上行脑干网状结构系统，形成对中枢神经的刺激和促进作用，促进吞咽反射弧的重建与恢复。

总之，康复组由于严格按照三级吞咽康复进行评估和治疗，可能加速了脑侧枝循环的建立，促进了病灶周围组织的修补或重建，及对侧脑组织相应区域的代偿，极大地发挥了脑的可塑性[8-10]。 对照组患者可能自发地进行某些功能的学习和训练，但往往不够及时、不够正确，且活动量不足。这些都将严重地影响对照组患者神经功能的恢复进程。

 

参考文献

1           Martino R, Foley N, Bhogal S, et al. Dysphagia after stroke: incidence, diagnosis, and pulmonary complications. Stroke, 2005,36:2756-2763.

2           孙伟平. 115例急性脑卒中患者标准吞咽功能评估. 中国康复理论与实践, 2006, 12: 282-284.

3           方定华, 王茂斌, 胡大萌, 等(“九五”攻关课题组) . 急性脑卒中早期康复的研究. 中国康复医学杂志, 2001,16:3002306.

4           燕铁斌. 吞咽障碍的治疗. 见: 南登崑, 主编. 康复医学. 第3版. 北京: 人民卫生出版社, 2007 178-179.

5           胡永善. 中国脑血管病后三级康复治疗的研究. 中国临床康复, 2002,6: 935.

6           胡永善. 建立康复医学总体网络. 中国康复医学杂志, 2002 ,17: 316.

7           才藤荣一, 主编. 摄食-吞咽リハビリテ—ションマニエアル. 日本: 医学书院, 1996, 52.

8           Sherrill SR. Early intervention care in the acute stoke patient. Arch Phys Med Rehabil, 1986,67: 319-321.

9           Bohannon RW, Walsh S, Joseph MC. Orsinal and timed balance measurements: rebiability and validity in patients with stroke. Clin Rehabil, 1993,7:9-13.

10       Traversa R, Cicinelli P, Bassi A, et al. Mapping of motor cortical reorganization after stroke: a brain stimulation study with focal magnetic pulses. Stroke, 1997,28:110-117.