1临床资料

患者林某，男，62岁，于2011.03.07因“左髋部疼痛半年余”入院。站立与行走久时髋部外侧疼痛，呈钝痛，非负重情况下活动时无明显疼痛，夜间偶发疼痛尚不影响睡眠，休息时可缓解。2010年10月就诊于外院，给予静点抗生素及髋关节清理等治疗，其具体治疗方式不详。治疗效果不明显，后病情加重左髋部外侧红肿，伤口渗出，为浆液性，伤口不愈合。整个病程中无咳嗽、发热、盗汗及消瘦等伴随症状。曾于2007年5月因左股骨颈骨折行人工全髋关节置换术。查体：左髋部外侧局部皮肤红肿，皮肤破损，其内可见红色肉芽组织，无分泌物。皮温较健侧升高，伤口压痛轻微。左髋关节活动时无明显疼痛。Trendeleburg征阴性。实验室检查：WBC 4.1×10ˆ9/L，Neu 59.2%，ESR 14mm/h，CRP 1.0 mg/L。关节腔穿刺未培养出细菌。窦道造影结合髋关节正位片（见图1）：假体无明显松动，窦道形成。          大连大学附属中山医院关节外科郭林

图1

2讨论

人工髋关节置换术后感染将导致手术失败或造成肢体残废等灾难性后果,而其诊断困难,且治疗时绝大多数需关节翻修术,翻修术最大困难在于假体的取出。

2.1诊断

关节置换术后感染最常见症状为持续性疼痛如静息痛或夜间痛，活动髋关节时疼痛，负重时加重。而该患者疼痛为间断性，站立与行走久时髋部外侧疼痛，休息时可缓解。其疼痛特点与一般髋关节置换术后感染症状不符，且易与假体松动所致疼痛特点混淆。单纯性假体松动时疼痛在负重、行走或活动时加重，休息时可缓解或消失，可出现Trendeleburg征阳性而该患者为阴性且X线示无松动表现。感染的另一常见症状为肿胀渗出，如切口持续性渗出，而该患渗出非持续性。其X线未见骨膜反应，放射性透光带，骨溶解及骨内膜侵蚀。除结合临床症状、体征及术后x线表现外，具备以下指标中的一条即可诊断为人工髋关节置换术后感染：①术后窦道形成，窦道与关节腔相通，反复流脓；②翻修术时术中发现关节内有脓性液体；③血沉>40 mm／h且C反应蛋白>20 mg／L；④术中炎性组织病理检查，每个高倍镜视野下有5个以上多形核白细胞；⑤术前关节腔穿刺液培养出细菌者。该患者实验室检查未见异常，因院前静点抗生素2周，不能排除用药干扰的可能，故不能排除感染的可能。综合症状、体征、实验室检查、X线及多次关节穿刺未培养出细菌可知诊断为感染依据不足但结合术中所见：窦道深达股骨，大量脓胎形成，周围大量炎性肉芽增生，髋臼小凹处脓胎形成，以及术后脓性分泌物培养示金黄色葡萄球菌生长，感染方确诊。

2.2治疗

该患病程较长，保守治疗无效，故选择二期髋关节翻修术。一般情况下利用假体拔出器可以分离假体-骨界面而拔出假体，而该患者因有骨长入，界面新生组织内脓性分泌物形成（见图2），其非骨水泥型股骨假体拔出极其困难，后利用适当大小的克氏针在电钻转动下沿金属假体表面分离假体-骨界面，再利用假体拔出器拔出假体。方法可行且拔出假体极其容易。该法避免了股骨开窗技术带来的骨质损坏及发生骨折的可能，亦无需将股骨大段劈开取出假体。取出股骨假体后植入骨水泥占位器（见图3）。

该患感染诊断难度较大，按Fitxgerald分类标准属于晚期感染，由血源扩散所致。窦道形成常常是医源性的，其形成原因有：（1）感染早期病菌数量多，毒力强，导致局部脓肿破溃形成；（2）早期感染治疗被延误，脓肿反复发作；（3）感染后行不适当的清创术，切口不愈合形成窦道；（4）翻修术取出假体和骨水泥不彻底，形成残留，感染不能治愈，随后形成窦道。后三种情况均属医源性。本例患者术中取出股骨假体开始尤其困难，后利用克氏针分离骨与假体界面，而未用薄锯或圆头磨钻分离，方法可行，值得继续临床应用。

                                                                                                                                                              图2

图3