一女子，十七八岁，头发尽脱，饮食起居如常，脉微弦而涩，轻重皆同。此厚味生热，痰湿在膈间，复因多食酸梅，以致湿热之痰，随上升之气至于头部，熏蒸发根之血，渐成枯槁，遂一时脱落，宜补血升散之药，用防风通圣散，去芒硝，方中大黄三度酒炒，兼以四物汤（酒制），合作水剂，煎汤频与之，两月余，诊其脉，湿热渐解，乃停药，淡味调养，二年发长如初。陕西省中医医院皮肤性病科李晓强

———《古今医案按》

若想深入理解医案的治法思想，必须对其所列疾病、证治、方药、预后判断及调养都有通透的认识。但古代医案却往往论述精当简洁，省略较多。

古人对脱发类疾病的分类不是很明确，古代医典中虽有“油风”、“发蛀脱发”、“发落”、“ 发坠”等诸多概念，但通过翻阅古人医案，我们仍难以看到明确地命名。同时，由于古人重证轻病，故而，如本医案所论，只说明了脱发，而为明确说明是何种脱发。因此，在阅读古人医案时，首要工作就是要补充信息，完善病历资料。

“一女子，十七八岁，头发尽脱，饮食起居如常”朱氏对患者的病情描述只此一句，加之后面一句“一时脱落”，我们通过分析，也可以得出这位女子所患之病应该为“斑秃（全秃）”，因为只有斑秃和休止期脱发可能出现头发猝然尽脱，而休止期脱发多有明显诱因，而本患者“十七八岁”、“ 饮食起居如常”，可知休止期脱发可能性不大。

既然患者所患为斑秃，那一般而言，斑秃多为血虚风燥、气滞血瘀、气血两虚、肝肾不足所致。如《素问.上古天真论》：“肾气衰，发坠齿槁”；《诸病源候论·毛发病诸侯》：“人有风邪在头，有偏虚处，则发秃落”；《医林改错》：“头发脱落，各医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，心血不能生，故发脱落”。如此论述，于古代医典中，比比皆是。而朱氏言：“此厚味生热，痰湿在膈间，复因多食酸梅，以致湿热之痰，随上升之气至于头部，熏蒸发根之血，渐成枯槁，遂一时脱落”，可知，本患者所患之证不在诸贤所论之中。从病机而言，本病患者当有舌红，苔滑腻而黄，脘腹微满，食欲可，或不佳，头皮泛油，加之“脉微弦而涩”。如此，患者的基本信息可谓补充完整。

既为湿热所致，当清热除湿为基本治则。此类方有“萆薢渗湿汤”、“除湿胃苓汤”、“三仁汤”等。而朱氏却用防风通圣散，何也？盖因本病人，素体中焦有湿热蕴结，又多食酸收之物，故而湿热愈结愈紧。人体气机，上升下达，上升之气携湿热达于巅顶。所以，湿热之邪并非单单在里，而是已然困厄于表，如此，表里皆有湿热，一味清里热，燥内湿，不能尽然除邪。《宣明论》防风通圣散，药用防风，川芎，当归，芍药，大黄，薄荷，麻黄，连翘，芒硝，石膏，黄芩，桔梗，滑石，甘草，荆芥，白术，栀子。全方宣通气血，上下分消，表里交治。去芒硝，酒炒大黄，皆是以防泻下太过，而助药气升腾，上清表之湿热。按常理，有湿热本当先清湿热，后补益。但朱氏却“兼以四物汤（酒制）”，着实令人费解！四物汤乃补血第一方，因为补益之剂，故而较滋腻，用之不慎，恐滋腻留邪，有助热留邪之虞。而朱氏着意加以四物补血，必有深意。细细思量，余慎测之：“女子，十七八岁”、“脉微弦而涩”可知此女子肝血不足，郁而有瘀，故在深知补益不易的情况下，仍用补益。但可知朱氏用四物，必然，熟地、当归量小，而赤芍、川芎量稍大，加之以酒制，滋腻之性之力大大减弱，以图缓功。

最后，湿热大减之后，清淡饮食，以防厚腻之物再生湿热。湿热之邪依然渐减，虽未再用补血之剂，后头发仍尽数长出。