痛风是嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少，使血尿酸升高，尿酸盐晶体沉积导致的急性关节炎发作和痛风石疾病，易反复发作的急慢性关节炎、关节畸形和剧烈疼痛为临床特征，可并发肾脏病变，严重者可出现肾功能不全。痛风常伴发代谢综合征。 2015年痛风分类标准：ACR/EULAR联合发布：新的分类标准要求至少存在外周关节或滑囊肿胀、疼痛或压痛中的一种症状。在有症状的关节/滑囊或痛风石晶体的存在是痛风患者的充分依据，且不需要进一步评分，新的分类标准涉及临床（关节/滑囊受累，症状发作特征和时程模式）、实验室（血清尿酸盐，MSU阴性关节液穿刺）和影像学（在超声中的双轮廓标志或双能CT的尿酸盐，X线中痛风相关的侵蚀现象）信息。积分≥8分，敏感性和特异性高（分别是92%和89%）。

       痛风治疗治疗目标：①迅速有效地终止急性发作；②预防急性痛风关节炎发作；③纠正高尿酸血症，预防或逆转因尿酸/尿酸盐结晶对关节、肾脏或其他部位沉积所导致的损伤；④预防或逆转伴发的相关疾病。本人就痛风规范化治疗方面谈谈个人体会。

第一步：正确评估病情

       详细询问病史，患者有无家族史，目前在间歇期还是发作期，有无长期服用噻嗪类、阿司匹林、环孢素、他克莫司等影响尿酸代谢的药物，饮食情况如何。患者有无肥胖、高血压、心脑血管病、糖尿病、高血脂等合并症。病程长的患者，要注意观察有无浅表和深部、肾脏部位的痛风石；检查关节是否破坏；利用肾功能、尿常规、肾超声检查肾脏有无损害。通过辅助检查了解尿酸增高属于尿酸排泄不良型、生成过多型还是混合型。在非发作期测定尿酸更准确。另外，抽血前5天至少停用影响尿酸药物；抽血前一天避免高嘌呤饮食、禁酒、晚12点后禁食。在抽血当天，需空腹，凌晨抽血，避免剧烈活动。 ACR和EULAR指南认为，痛风发作≥2次/年，则降尿酸。但个人认为，痛风发作≥1次/年的患者，应接受降尿酸治疗。

第二步：正确合理用药

       急性发作期 我国指南中推荐镇痛药一线药物是秋水仙碱和NSAID，ACR和EULAR推荐一线药多了一项糖皮质激素，而美国曾经回顾了30项随机对照研究，得出的结果是：NSAID、激素、秋水仙碱、ACTH和卡纳单抗治疗急性痛风均有效。故个人认为，急性发作期镇痛药的选择，可以根据患者年龄、药物的相关禁忌症、先前治疗反应史选择用药。

       选用镇痛药的原则 药越早越好（24h内），非甾类抗炎药需足量，秋水仙碱需适量。 非甾体抗炎药和秋水仙碱不耐受的患者可采用以下方案：服用糖皮质激素（0.5mg.kg·d），足量5~10d停，或者足量3~5天，逐步减量，7~10d停用。根据ACR指南，不能口服药者可以关节腔内注射激素（剂量依关节大小决定），可以静点激素甲强龙0.5~2mg/kg·d，可以ACTH25~40U皮下注射，依治疗反应重复。

       联合应用镇痛药物 （1）秋水仙碱+NSAIDS；（2）激素+秋水仙碱；(3)关节腔注射激素+口服激素/秋水仙碱/NSAIDS；不推荐NSAID+激素，剂量上两药均需足量，或一种足量+一种预防量。 VAS评分≥7分、尤其是多关节受累的患者，推荐起始联合镇痛，其他情况可以单药起始治疗，疗效不佳者换另一种或联合。对于急性痛风首次治疗反应不佳、24h内疼痛评分改善＜20%。一线药物更换治疗后仍旧无效的患者可使用白介素1受体拮抗剂：阿那白滞素（连续3天，皮下注射）、利纳西普（每周皮下注射）、卡纳单抗（皮下注射、单剂量）。

       痛风降尿酸治疗的指征 根据我国指南、EULAR指南及ACR指南，降尿酸治疗指征有3方面：发作数、痛风石、有无肾病。根据指南指征，结合个人经验，认为可按照以下标准进行降尿酸治疗：（1） 关于何时开始加用降尿酸药，目前无统一观点。传统观点认为，急性发作期的血尿酸水平变化可加重痛风发作，但此观点缺乏循证医学证据，缺乏大样本临床研究。国外已有研究结果显示，别嘌醇急性期应用不会影响急性缓解期、不增加急性复发率。个人认为，未服用降尿酸药物的患者降尿酸治疗可推后2~3周，对长期疗效的影响并不大；

       已服降尿酸药者急性发作期应继续用药，以免血尿酸波动。

       降尿酸药物的选用  EULAR和ACR指南推荐首选黄嘌呤氧化酶抑制剂（别嘌醇或非布司他），次选丙磺舒，也可联合用药。而中国和日本指南中推荐抑制生成药及促尿酸排泄药均是一线药，应根据患者尿酸代谢情况来定，尿酸排泄不良型以促尿酸排泄药为主，尿酸合成过多型应以抑制尿酸合成为主。苯溴马隆因其疗效明显优于丙磺舒和别嘌醇，且药物相互作用少、副作用低、对肾功的要求也低（仅要求Ccr＞25ml/min），为促尿酸排泄药中的首选药；对肝肾功能轻中度异常的可选用非布司他(40~80mg/d)。难治性痛风可联合用药：抑制尿酸合成药+促尿酸排泄药：别嘌醇(200~600mg/d) /非布司他(40~80mg/d)+苯溴马隆(100mg/d)/丙磺舒(0.5g/d)；两种抑制尿酸合成药之间的联合：别嘌醇(100~300mg/d)+非布司他(40~80mg/d)方案。

第三步：正确治疗理念

       理念1：非药物治疗是基础，与药物治疗同样重要。 非药物治疗应该贯穿痛风治疗的始终，患者一定要明白饮食控制的重要性。含嘌呤高的食物如啤酒、肉类、动物内脏、海鲜等都会使血尿酸升高，而适当红酒可轻微降尿酸，维生素C、奶制品等有降尿酸作用，低脂奶和低脂酸奶可降低痛风发作风险，适当进食嘌呤含量高的蔬菜并不会增加痛风发作风险。

       理念2：血尿酸水平平稳下降是降尿酸期间预防痛风发作的关键，因血尿酸水平波动明显可诱发痛风急性发作，预防痛风发作应该在降尿酸治疗前2周开始，服用低剂量秋水仙碱或NSAIDs。

       理念3：痛风一旦发作，无论血尿酸高低，均应降尿酸。 痛风发作提示尿酸已经超饱和，双能CT示深部已有小痛风石沉积，痛风一旦发作，均应降尿酸治疗。

       理念4：“尿酸持续达标”是关键，个人认为最关键的原因还是治疗不规范，存在错误观念，不少患者认为关节无肿痛/复查血尿酸降至正常（治疗后）后可停用药物，降尿酸达标不持续。而研究显示，血尿酸长期控制在6 mg/dL以下，可溶解已经存在的尿酸盐结晶，大大降低痛风的复发风险。

       痛风是一个慢性而疼痛剧烈的疾病，且经有效的治疗可能治愈。 医生在实践中应重视痛风患者的评估和患者教育，需要改进的方面包括对患者的全面评估，在治疗过程中规律的监测，并在依从性和生活方式方面提供患者教育。