某尝说知是行的主意，行是知的功夫；知是行之始，行是知之成。若会得时，只说一个知已自有行在，只说一个行已自有知在。古人所以既说一个知又说一个行者，只为世间有一种人，懵懵懂懂的任意去做，全不解思维省察，也只是个冥行妄作，所以必说个知，方才行得是；又有一种人，茫茫荡荡悬空去思索，全不肯着实躬行，也只是个揣摸影响，所以必说一个行，方才知得真。

某今说个知行合一，正是对病的药。又不是某凿空杜撰，知行本体原是如此。

——王阳明《传习录》

做为医者，也必须知行合一。在实践中不断思考，以更小的损伤，达到更好的效果，并努力实现！

女，63岁，突然神志不清2小时于2月9日早晨7点半急诊入院，既往高血压十年，偶尔服药治疗。入院查：脉搏70次/分，血压200/95mmHg，昏迷，GCS计8分，双侧瞳孔直径3mm，对光反射迟钝，右侧肢体偏瘫，病理征阳性。

头部CT显示左侧基底节区脑出血，血肿量接近60ml，血肿形态不是很规则，提示仍然继续出血可能。

颅内出血量大，超过30ml，神志昏迷，CT脑室中线受压明显，有明确手术指征，高血压脑出血手术方式有大骨瓣开颅血肿清除术，小骨窗开颅血肿清除术，锁孔开颅血肿清除术，神经内径下血肿清除术，颅骨钻孔软通道血肿引流术等。我们综合评估，决定采用锁孔开颅血肿清除术。左侧颞部直切口，长约8cm。



切开头皮，撑开器撑开，取下骨瓣。



骨瓣直径3cm，开始以为有3.5cm，后来用尺量了一下，5ml注射器的一大格没有1cm。



术后伤口，下次使用美容缝合。



手术很顺利，术中出血也不多，术中术后生命体征平稳，复查CT脑出血基本清除，达到手术目的。



三维CT显示骨瓣情况。


第二天上午查看病人，没有使用降压药的情况下，血压124/80mmHg，神志基本清楚，可以遵命握手。

锁孔神经外科指通过位置合适的小骨窗（直径2-3cm）进行显微外科或内镜辅助显微神经外科手术。用小骨窗显露颅内深部大的病变。

锁孔外科不仅指通过位置合适的小骨窗（直径2-3cm）进行显微外科或内镜辅助显微外科省手术，而且锁孔外科强调术前术后精心的诊断和处理，个体化地设计手术方案，应用准确、便捷的手术入路去接近和处理病变，尽量减少对颅内结构的暴露和损伤，以期最低也达到与标准显微外科手术一样的疗效。因此，要求外科医生有扎实的显微外科技术，术前精心制定手术方案是手术成功的关键，包括复习病史、体检、神经影像学资料和实验室检查等，制定个体化的手术方法和手术入路，后者包括患者体位、皮肤切口、骨窗位置、硬脑膜切口、颅内蛛网膜下腔入路等。

该手术只是单纯清除颅内血肿，没有显微镜的情况下也是可以完成的。

锁孔开颅手术，可以减少出血，减少对神经组织的损伤，减少耗材的使用，减少病人的费用，但是一但术中大出血，也是麻烦的事情，所以术前需要充分评估，最主要的是对自己要有信心！