原创 突发头痛、视力下降,眼肌麻痹等症状——要警惕垂体卒中
2021年07月09日 【健康号】 上海蓝十字脑科医院

垂体腺瘤卒中是因垂体腺瘤突然出血或梗死而导致头痛、视力下降、眼肌麻痹和意识状态改变以及垂体激素分泌不足的一种相对罕见的临床综合征。

  垂体腺瘤卒中是因垂体腺瘤突然出血或梗死而导致头痛、视力下降、眼肌麻痹和意识状态改变以及垂体激素分泌不足的一种相对罕见的临床综合征。其临床表现各异,与其他颅内疾病相似,诊断较为困难,临床上容易误诊,如果延误治疗,患者将有可能出现生命危险。

  视力急剧下降伴头痛、呕吐等要警惕垂体卒中

  垂体腺瘤卒中的临床表现可因肿瘤的扩展方向、出血速度、出血量、压迫周围神经的程度及垂体破坏多少,不同类型有不同表现,典型的临床症状有下述几个方面:

  肿瘤扩大产生的压迫症状:鞍内压力增高,引起剧烈头痛、呕吐;视神经、视交叉及视束受压,致视力急剧减退及各种类型的视野缺损;海绵窦受压引起动眼神经麻痹、滑车神经、三叉神经及外展神经损害症状;大脑中动脉、大脑前动脉受压可出现脑缺血症状;下丘脑受压则可有意识障碍、尿崩症或体温改变,严重者还可出现应激性溃疡。

  脑膜刺激征:瘤内容物或血液进入蛛网膜下腔引起发热、颈强直及其他脑膜刺激症状。

  内分泌功能改变:肿瘤内出血加重了对残留垂体组织的破坏使患者原有的垂体前叶功能减退表现进一步加重,严重时可引起垂体危象,出现意识障碍,甚至死亡。垂体后叶也常常受累出现一过性尿崩症或永久性尿崩。

▲ 视力急剧下降伴头痛等要警惕垂体卒中

  暴发性垂体卒中可致死亡

  不是所有垂体腺瘤出血患者都有典型的临床症状,如果病变范围小、出血量较少者可无上述急性神经系统及视野改变,仅有内分泌功能改变的临床表现。垂体卒中主要表现为严重的出血所致的脑膜刺激症状,及对周围组织的压迫症状。根据肿瘤卒中后对周围结构的影响和病情缓急及严重程度,将垂体卒中分为四种类型。

  暴发性垂体卒中(Ⅰ型)

  指出血迅猛,出血量大,直接影响下丘脑,此时患者均伴有脑水肿及明显颅内压增高,出血后3小时内即出现明显视力视野障碍,意识障碍进行性加重,直至昏迷甚至死亡。

  急性垂体卒中(Ⅱ型)

  指出血比较迅猛,出血量较大,已累及周围结构,但未影响下丘脑,也无明显脑水肿及颅内压增高,临床表现为头痛,视力视野障碍,眼肌麻痹或意识障碍,在出血后24小时达到高峰,在观察治疗期间症状和体征无继续加重倾向,但占位效应明确。

  亚急性垂体卒中(Ⅲ型)

  出血较缓慢,视力障碍或眼肌麻痹,原有垂体腺瘤症状轻度加重,无脑膜刺激征及意识障碍,常被患者忽略。

  慢性垂体卒中(Ⅳ型)

  出血量少,无周围组织结构受压表现,临床上除原有垂体腺瘤的表现外,无其他任何症状,往往是CT、MRI或手术时才发现。

▲ 垂体卒中十分凶险

  垂体腺瘤卒中应尽早手术

  针对垂体瘤卒中的治疗,一方面是解决垂体瘤卒中导致肾上腺皮质激素的分泌功能减低、及其引起的全身性症状,另一方面是缓解垂体瘤卒中造成相邻解剖结构的压迫症状包括视力、视野障碍和眼外肌麻痹,以及严重压迫造成的意识障碍。治疗的时机和方式应该是根据患者的全身状况、神经系统症状、视力视野改变及内分泌激素水平来确立的个性化方案。

  《中国临床神经外科杂志》刊文指出,对于发生急性卒中的垂体腺瘤,应采取积极的治疗措施。尤其出现进行性视力下降、眼外肌麻痹、意识障碍等患者,应急诊手术治疗。多数学者认为应在发病后7天内手术,术后视力、视野改善明显。在临床观察中发现,急性垂体卒中后影响视觉功能恢复与视觉损害时间的长短、严重程度和视盘的改变有关。

  垂体卒中后视交叉池压力较高,操作空间有限,开颅切除肿瘤容易引起视神经缺血,损伤较大,而经鼻蝶窦入路手术创伤小,并发症少,术后恢复快。发生急性卒中的垂体腺瘤,质地较软,易于切除,因此适于经鼻蝶窦入路手术。

  来自江苏某市的王阿姨(化名),一个月前无明显诱因出现头痛,她还以为是偏头痛,直到10天前开始出现视物模糊才去当地医院就诊,可是在当地医院检查后未能明确是何种疾病。之后,为明确诊断治疗,王阿姨及其亲属慕名到上海蓝十字脑科医院就诊。

  经检查,患者双眼视力下降。针对患者情况,6B病区主任潘仁龙基于多年临床经验立即作出判断,急行头颅鞍区MRI平扫+增强,显示:垂体窝可见类椭圆形异常信号,病灶大小约1.3.*1.2*cm,垂体柄未见显示,视交叉轻度上抬。“多一分钟和少一分钟,对患者的预后可能就不一样。这种情况必须立即明确病情并进行手术治疗。”潘仁龙主任表示,“患者一个多月前就出现头痛、视力急剧下降,到达医院时已经耽误了很长时间,所以我们的救治必须争分夺秒。”

▲ 术前MR影像:垂体大腺瘤,超蝶鞍生长

  核磁共振检查结果很快出来了:考虑垂体大腺瘤伴卒中。“一般来说,垂体瘤压迫引起的头痛和视力减退不会那么来势汹汹。但患者因为垂体瘤内出血,导致垂体瘤体积在瞬间增大数倍,压迫鞍隔出现剧烈头痛、呕吐等脑膜刺激症状,再向上压迫视神经造成视力、视野的改变,甚至会永久失明,最终会导致下丘脑受损,出现昏迷直至离世,后果不堪设想。”潘仁龙主任表示。

  彼时患者已经出现视力模糊情况,手术指征明确,应立即进行手术,解除肿瘤对视神经压迫,挽救视力。

  在充分准备并征得家属同意后,李士其教授在吴治群博士、黄秀夫医生协助下为患者行经蝶窦入路垂体瘤切除术,经右侧鼻腔蝶窦入路将肿瘤切除。术后,患者视力明显改善,目前正在康复中。

▲ 李士其教授正在为患者手术

  李士其教授指出,垂体腺瘤出现垂体卒中的比例为1%-2%,但症状不明显的亚临床出血约占所有垂体瘤的10%左右。不少垂体卒中患者缺乏原有垂体腺瘤的症状,因此遇到原因不明的突发颅压增高,尤其伴视力障碍、眼肌麻痹等压迫症状者,应警惕垂体卒中。出现严重的视力减退、视野缺损以及意识障碍或症状持续加重时,应该优选手术且尽早手术治疗。

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