1 定义

精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张按年龄可分为成年型( 年龄＞ 18岁) 和青少年型( 10 ～ 18 岁) 。按病因可分为原发性和继发性。原发性多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解; 继发性少见，是由于左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。

2 流行病学

精索静脉曲张的患病率根据评价方法不同而有所区别，在普通男性人群中患病率约10% ～ 15%，在青春期前的患病率为9% ～ 26%。在原发性男性不育中为30% ～ 40%，在继发性男性不育中为69% ～ 81%，精液异常男性中约占25.4%。

3 病因学

原发性精索静脉曲张发生与下列因素有关: ①静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流。②精索静脉壁及其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全。③人的直立姿势影响精索静脉回流。左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为: ①左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大; ②左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流( 称为“胡桃夹”现象) ; ③精索内静脉瓣缺如更常见于左侧。继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等。

4 病理生理学

对生育的影响目前认为，精索静脉曲张导致男性不育的机制与精子质量异常、睾丸体积缩小、睾丸灌注减少及睾丸功能障碍等方面有关。但引起不育的确切机制迄今尚未完全清楚，一般认为可能与下列因素有关: ①睾丸内温度增高; ②缺氧; ③肾和肾上腺代谢物逆流; ④活性氧损伤; ⑤睾丸微循环障碍; ⑥一氧化氮( NO) 机制; ⑦其他: 包括生殖毒素增加、抗氧化物水平增高、DNA 聚合酶活性降低、存在精子结合免疫球蛋白、抗精子抗体等综合病理生理学变化，可能最终导致睾丸生精障碍及睾丸功能逐渐减退，从而导致不育症。此外，精索静脉曲张还可能损害附睾功能，影响精液质量。

对疼痛的影响：精索静脉曲张阴囊疼痛发生率为2% ～ 10%。其发生机制尚不清楚，可能与曲张的静脉牵拉压迫髂腹股沟神经和生殖股神经的感觉支、血液停滞在精索静脉中引起温度升高和组织缺血等有关，这些因素使伤害感受器( nocireceptor)激活产生神经冲动由脊髓内的神经通路传到脊髓后角，又通过中后侧的脊髓丘脑束向上传到大脑而引起疼痛。

5 诊断

病史询问( medical history) ( 推荐) 精索静脉曲张患者可出现患侧阴囊部持续性或间歇性的坠胀感、隐痛和钝痛，站立及行走时明显，平卧休息后减轻。多数患者在体检时发现阴囊内无痛性蚯蚓状团块，或因为不育就诊时被发现。体格检查：站立位和平卧位检查，并行Valsalva 试验。彩色多普勒超声检查：既能了解组织器官的解剖结构，包括精索、睾丸及附睾等; 又能了解相应部位的血流状况，清楚地显示静脉内有无血液返流，返流部位、程度及与呼吸、Valsalva 动作的关系等，成为精索静脉曲张的首选辅助检查手段。

目前国内外有关精索静脉曲张的彩色多普勒超声诊断还缺乏统一标准，国内普遍认同诊断精索精脉曲张的CDFI 参考标准为: ( 1) 亚临床型: ①平静呼吸时精索静脉的最大内径( DR) ≥1． 8 mm。②Valsalva 试验出现返流，返流时间≥1 秒。( 2) 临床型: 平静状态下，精索静脉丛中至少检测到3 支以上的精索静脉，其中1 支血管内径大于2mm，或增加腹压时静脉内径明显增加，或做Valsalva

试验后静脉血流存在明显返流 。

精索静脉曲张的分度

按体格检查分度①临床型Ⅰ度: 阴囊触诊时无异常，但患者屏气增加腹压( Valsalva 试验) 时可扪及曲张的精索静脉。②临床型Ⅱ度: 阴囊触诊可扪及曲张的精索静脉。③临床型Ⅲ度: 视诊可以看见阴囊内曲张静脉团块，阴囊触诊时可扪及明显增大、曲张的静脉团。

彩色多普勒超声( CDFI) 分度CDFI 诊断

VC可分为临床型与亚临床型，其中临床型分为3 度。①亚临床型精索静脉曲张: 临床触诊阴性而超声平静呼吸检查: DR 1.8 ～ 2.1 mm，但无返流，在Valsalva 动作时有返流，TR1 ～ 2 s。②临床型精索静脉曲张Ⅰ度: 临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.2 ～ 2.7 mm，在Valsalva 动作时有返流，TR2 ～ 4 s。③临床型精索静脉曲张Ⅱ度: 临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR2.8 ～ 3.1 mm，在Valsalva 动作时有返流，TR4 ～ 6 s。④临床型精索静脉曲张Ⅲ度: 临床触诊阳性且超声平静呼吸检查DR≥3.1 mm，在Valsalva 动作时有返流，TR≥6 s。

其他辅助检查：VC可影响精液量、液化时间、pH 值、精子浓度、形态学、活动率等，所以可以检查精液常规、精子DNA碎片、精浆生化、微量元素( 如锌) 、中性α-葡糖苷酶、血清睾酮、血清抑制素B等检测。

6 治疗

原发性精索静脉曲张的治疗应根据患者是否伴有不育或精液质量异常、有无临床症状、静脉曲张程度及有无其他并发症等情况区别对待。治疗方法包括一般治疗、药物治疗和手术治疗。继发性精索静脉曲张应积极寻找和治疗原发病。

一般治疗包括生活方式和饮食的调节、物理疗法等。生活方式和饮食的调节: 如控制烟酒、饮食清淡、回避增加腹压的运动，能一定程度上改善精液质量。物理疗法包括降温疗法和阴囊托法等。

药物治疗

迈之灵、爱脉朗，他们分别具有抗炎、抗渗出、保护静脉功能和抗炎、抗氧化作用，可快速提高静脉张力，降低毛细血管通透性，提高淋巴回流率，减轻水肿，可改善临床型精索静脉曲张引起的疼痛症状。针对局部疼痛不适患者，可以使用非甾体类抗炎药，如消炎痛、布洛芬、辛诺昔康等。有研究表明，这类药物能够在一定程度上缓解由精索静脉曲张引起的相关症状，对部分患者还可能改善其精液质量。

手术适应证

成年临床型精索静脉曲张( 1) 同时具备以下3 个条件: ① 存在不育; ② 精液质量异常; ③ 女方生育能力正常，或虽患有引起不孕的相关疾病，但可能治愈，( 2) 虽暂无生育要求，但检查发现精液质量异常者［69，71］( 可选) 。( 3) 精索静脉曲张所伴发的相关症状( 如会阴部或睾丸的坠胀、疼痛等) 较严重，明显影响生活质量，经保守治疗改善不明显，可考虑行手术治疗( 可选) 。( 4) Ⅱ度或Ⅲ度精索静脉曲张，血清睾酮水平明显下降，疾病所致者( 可选) 。排除其他对于亚临床型的精索静脉曲张患者，一般不推荐行手术治疗。

手术治疗：包括传统经腹股沟途径、经腹膜后途径、经腹股沟下途径精索静脉结扎术，显微技术腹股沟途径或腹股沟下途径精索静脉结扎术，腹腔镜精索静脉结扎术等。

手术并发症：精索静脉结扎术后常见的并发症主要有鞘膜积液、睾丸动脉损伤、精索静脉曲张持续存在或复发等。

手术预后：对于临床型精索静脉曲张且有明显睾丸疼痛的患者，手术对疼痛的完全缓解率为50%～ 94%，可能原因为精索静脉曲张不是引起睾丸疼痛的唯一病因;精索静脉曲张手术对精液的改善及自然生育率的提高程度文献报道不一，但大部分研究认为手术能显著改善患者精液质量，包括精子浓度、精子总数及活动能力，甚至逆转精子DNA 损伤。有文献报道精索静脉曲张手术对精液质量的改善率为60% ～ 76%; 而较新的荟萃分析表明未手术患者自然受孕率为11.8% ～ 20%，手术后自然生育率能提高至31.8% ～ 36.2%。

中医药治疗

精索静脉曲张根据其症状中医命名为“筋瘤”，通过多位中医学者的研究，其病位在肝肾及其经络，病机以血瘀为主。

中药内服治疗：多数学者认为精索静脉曲张性不育的中医基本病理变化是精室血络瘀阻、血不化精，其基本治法为化瘀通络、活血生精，如果具备手术指征采用手术治疗时应该及时应用中医方法配合治疗。

针灸治疗：中医针灸外治等疗法对精索静脉曲张不育症的治疗亦有一定的疗效。袁少英教授推荐选取针挑和传统复式手法针刺作为非药物治疗的主要方法。

参考文献：

[1]邓春华,商学军. 精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识[J]. 中华男科学杂志,2015,21(11):1035-1042.（本文主要来源）

[2]王权胜,王悦良,唐振宇. 精索静脉曲张性不育的中医治疗研究概况[J]. 广西中医药大学学报,2016,19(02):107-109.