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中华医学会, 中华医学会杂志社, 中华医学会消化病学分会,等. 慢性腹痛基层诊疗指南(2019年)[J]. 中华全科医师杂志, 2019, 18(7):618-627.

三、临床表现、诊断与转诊

㈠临床表现


1.慢性腹部疼痛，持续时间在6个月以上。

2.可以合并其他腹部症状，如腹胀、消化不良、腹泻等；也可合并其他部位不适或全身症状，如腰背痛、乏力、头痛、发热、消瘦等。

3.器质性或功能性慢性腹痛合并焦虑、抑郁、躯体化障碍等心理疾患的比例均较高，临床应加以关注。

㈡诊断方法


慢性腹痛病因复杂多样，临床诊断应基于病史、体格检查和针对性的辅助检查。医患共同决策（shared decision making）适合用于慢性腹痛的诊疗。

1.病史：病史是诊断及评估慢性腹痛最重要的方法。

（1）通过详细询问病史，了解腹痛的病程、部位、性质、诱发及缓解因素等，对于慢性腹痛的病因判断极有帮助。医生必须主动倾听患者叙述，注意共情，避免不恰当地打断患者。

（2）患者的年龄、性别、既往史和个人史等信息不容忽视。不同人群的腹痛病因有所区别。例如，学龄儿童和青少年的慢性腹痛病因以功能性疾病、肠道感染、炎症性肠病等为主。青壮年则好发消化性溃疡、肠易激综合征、消化不良等。老年人器质性疾病的风险较高，易发生胆石症、消化道肿瘤、缺血性肠病等。女性患者还应注意妇科疾病。糖尿病病程长且控制不佳者出现腹痛，可能是糖尿病自主神经病变所致。长期酗酒易导致慢性胰腺炎，而吸烟是缺血性肠病的危险因素。

（3）应询问腹痛与进食、排便及月经等生理事件的关系。例如，与进食相关的、周期性、节律性上腹痛是消化性溃疡的典型表现。餐后痛可见于胃溃疡、胰腺炎、胆石症、缺血性肠病等，而进食后减轻的疼痛多见于十二指肠球溃疡。排便前下腹痛、便后减轻，常提示为结直肠疾病，如肠易激综合征、结直肠癌、炎症性肠病等。与月经周期相关的腹痛要考虑子宫内膜异位症和急性间歇性卟啉病。性交痛、痛经、不孕等均提示子宫内膜异位症。下腹痛伴有尿频、尿急则提示间质性膀胱炎。 

（4）应重点了解有无报警征象，包括：年龄>40岁、便血、粪便隐血阳性、贫血、腹部包块、腹腔积液、发热、体重下降、胃肠道肿瘤家族史等。伴有报警征象的患者应警惕器质性疾病。对于年轻、临床表现典型且报警征象阴性的患者，功能性胃肠病（如肠易激综合征）的可能性较高。对于器质性疾病所致慢性腹痛，腹痛部位对病因有一定的提示作用。不同部位慢性腹痛的常见器质性病因见表1。反之，功能性疾病特别是中枢介导的腹痛综合征（CAPS）所致慢性腹痛，疼痛部位常常弥散而不固定。

为避免遗漏重要病史，可按照P（provocation，诱因）、Q（quality，疼痛性质）、R（radiation，疼痛放射）、S（severity、疼痛严重程度）、T（timing/treatment，疼痛时间/治疗情况）的顺序采集关于腹痛的病史。慢性腹痛的病史要点及相关病因见表2。

2.体格检查：

（1）首先要关注生命体征。例如，体温升高提示腹痛病因可能为感染、自身免疫病或恶性肿瘤；脉搏增快可见于甲状腺功能亢进、脓毒症、贫血等；呼吸频率增快须考虑心肺疾病；血压下降应怀疑休克或肾上腺皮质功能不全。

（2）体格检查有助于发现消瘦、贫血、黄疸、腹部包块等异常体征。2%~3%的慢性腹痛系腹壁疾病所致，被称为“慢性腹壁痛”（chronic abdominal wall pain）。Carnett试验是诊断该病的主要依据。具体方法是让患者平卧，嘱其抬头以收缩腹肌，若原来的压痛部位疼痛加重，则为试验阳性。直肠指诊有助于发现直肠癌、盆腔脓肿等疾病。疼痛主要位于下腹部的女性患者可能需要进行妇科查体。

（3）仔细的体格检查可反映医生对病情的重视，说明医生认可患者腹痛症状的真实性，这对密切医患关系是十分重要的。少数患者可能因各种原因（例如药物成瘾）而伪造腹痛症状，查体有助于检验患者的主诉与客观体征是否一致。例如正被 “严重腹痛”折磨的患者，可观察其在诊室内活动和上、下检查床的能力。

（4）对于CAPS等难治性腹痛患者，体格检查可能有一些共同特征，可视为诊断线索：

①尽管腹痛剧烈，但大多无自主神经激活（如心率增快、血压升高、出汗等）表现。这些体征大多见于器质性疾病，但也可见于惊恐障碍等心理疾患。

②腹部可能有多处手术瘢痕，提示既往不必要的手术探查或切除史。

③“闭眼征”：即腹部触诊时CAPS患者常闭眼躲避，而急腹症患者因惧怕查体加重腹痛而保持睁眼。

④“听诊器征”：即用听诊器代替医生的手进行触诊，可减轻患者对疼痛的行为反应，从而可更准确地评估内脏敏感性。

⑤CAPS患者虽然腹痛较重，但变化体位多无困难，而急腹症患者体位改变可加重腹痛。 

CAPS的这些特点在其他功能性胃肠病如肠易激综合征也不同程度地存在。

3.辅助检查：慢性腹痛的病因以功能性疾病最为常见，在诊断功能性疾病之前，应当设法排除器质性疾病。通过何种辅助检查加以排除，取决于患者的具体情况和医生的判断。慢性腹痛患者若符合CAPS的诊断标准，报警征象阴性，且没有其他疾病可以解释腹痛症状，临床可选择少数检查作为器质性疾病的初筛，包括血常规、尿常规、粪便常规和隐血、肝肾功、甲状腺功能、ESR或CRP、肿瘤标志物（CA19⁃9、CEA、CA125）以及腹盆腔超声等。必要时，可选择内镜、CT、MRI等进一步检查。

4.医患共同决策：医患共同决策逐渐成为当下主流诊疗模式。其内涵是医生运用专业知识，与患者充分讨论诊疗选择、获益、风险等各种可能的情况，并考虑到患者的价值观、倾向性及处境后，由医生与患者共同参与作出的、最适合患者个体的健康决策过程。慢性腹痛的病因评估有一定的复杂性，病程相对漫长，对患者自我管理、自我调适的要求较高，这些特点决定了医患共同决策是慢性腹痛最合理的诊疗模式。

㈢诊断标准与诊断流程


1.诊断标准：导致慢性腹痛的器质性疾病具有各自的诊断标准。但在临床上，多数慢性腹痛系功能性疾病所致，包括肠易激综合征、功能性消化不良、CAPS等。其中CAPS腹痛症状较为突出，患者常反复就诊，生命质量下降，并且严重消耗医疗资源。

CAPS的诊断标准：患者腹痛症状出现至少6个月，且近3个月符合以下所有标准：

（1）疼痛持续或近乎持续；疼痛与生理行为（进食、排便、月经等）无关，或仅偶尔有关。

（2）疼痛造成日常活动受限（包括工作、社交、娱乐、家庭生活、照顾自己或他人、性生活等）。

（3）疼痛不是伪装的。

（4）疼痛不能用其他疾病来解释。

另外需要注意CAPS患者常合并心理疾病，但各类心理疾病缺少一致性表现，无法用于诊断；患者可同时存在一定程度的胃肠功能障碍，例如食欲下降、腹泻等。

2.诊断流程：慢性腹痛的诊断流程见图2。

㈣鉴别诊断

区分器质性和功能性疾病是处理慢性腹痛的要点和难点。

1.对初诊患者，要特别注意有无提示器质性疾病的报警征象。

2.除了报警征象，以下病史特点提示器质性腹痛可能性大：

（1）病程较短。

（2）腹痛部位明确且局限。

（3）与胃肠生理活动（进食、排便）相关。

（4）疼痛程度变异较大。

（5）感觉描述（钝痛、绞痛）多于情感描述（无法忍受的、折磨人的）。

（6）人际关系方面无困难。

3.以下病史特点提示功能性腹痛可能性大：

（1）病程较长。

（2）腹痛范围弥散，难以准确定位。

（3）腹痛与排便、进食、月经等生理活动无关。

（4）腹痛频繁发作，导致工作生活受限，但发作间期一切如常。

（5）主诉腹痛程度严重，但与客观发现不平行；患者分散注意力时疼痛可减轻，而在讨论病情或检查过程中可加重。

（6）患者用情绪化的语言来形容疼痛症状，如 “痛到我都不想活了”。

（7）常合并明显的焦虑、抑郁情绪，但患者不认可有心理因素参与腹痛，更愿意强调自己症状的真实性（如“我真的很痛”）。

（8）频繁就诊，主动要求各种检查（甚至剖腹探查）以完全明确腹痛病因（如“都痛到这个程度了，一定是有什么严重问题”）。

（9）期待医生能够完全消除腹痛症状，却疏于自我管理来适应慢性病（如“医生你一定要想办法解决我的腹痛，我不能再这样痛下去了”）。

4.病程对鉴别诊断有一定的意义：慢性腹痛的病程可分为3类：持续性（unrelenting）、间歇性（intermittent）和难治性（intractable）。

慢性持续性腹痛的特点是持续存在，但症状可轻可重，可达数月之久。这类腹痛由器质性疾病引起的可能性较高，通过仔细询问病史和临床检查多能找到原因。

慢性间歇性腹痛的发作时间可长可短，从数分钟、数小时以至数日不等，但有完全正常而无疼痛的发作间期，病程可长达数年。其病因为功能性疾病的可能性较高，但部分患者仍可找出器质性病因，例如胆石症可出现慢性右上腹痛，但在发作间期可无症状。

慢性难治性腹痛病程在6个月以上，经全面、多方检查未找到器质性病因，也未发现病理生理异常。这类腹痛以功能性疾病为主，代表性疾病包括CAPS。

㈤转诊建议

1.普通转诊：

（1）怀疑有器质性疾病，且需要较为复杂的诊断评估。

（2）对初步经验性治疗反应不佳。

（3）需要影像、内镜等复杂检查来帮助诊断。

（4）患者需要接受心理评估或干预。

2.紧急转诊：

（1）有明显的报警征象发生时，如进行性吞咽困难、吞咽疼痛、体重减轻、贫血、呕血或黑便等。

（2）合并严重的心理或精神异常，有自残、自杀风险者。