柴胡桂枝汤证

146条“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”

太阳伤寒六七日的时候，正好是太阳病的自然病程结束了，邪气就会传经，传到哪一经呢，

从临床症状来看，“发热、微恶寒”是邪气还在表，表邪生重不重呢，不重，只是微恶寒。

“支节烦疼”，支是四肢，节是关节，烦是什么意思？心烦，四肢关节心烦，这话通吗？

烦是什么意思？

支节疼这个好理解。

“烦犹剧也”，这个话不是我说的，而是《周礼》郑玄注，郑玄注的是《周礼》，郑玄注这个烦字的时候说“烦犹剧也”，烦在这种特殊的语言环境中，它不当心烦讲也不当发热讲，而当剧烈、当“很”“甚”来讲。所以“支节烦疼”呢，就是四肢关节剧烈的疼痛，这提示了风寒邪气侵袭四肢。风寒邪气侵袭四肢这个证候我们会在什么地方遇到呢，会在太阴病篇遇到，在太阴病篇有“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。

什么叫太阴中风啊？

是太阴系统被风邪所伤，

伤到哪个部位呢，四肢烦疼，四肢剧烈的疼痛，

四肢和脏腑相比，它属于表还是属于里呢？

当然属于表，所以脉应当是浮的，因为四肢是表啊。

正气抗邪于表，气血浮盛于外，脉应当是浮。

“脉阳微阴涩而长者，为欲愈”，轻取，脉由浮而转微了，提示了邪气退。

阴涩，沉取，阴脉是沉取，沉取由涩脉而转长，阴涩而长，沉取由涩而转长，提示了里气的恢复。

脉由浮而转微，由沉取由涩而转长，提示了邪气退而正气复，所以这种四肢烦疼可以自愈，这是在太阴病篇的一条。

我们到太阴病篇还要详细的谈，你们在这里没有听太明白没有关系的。

太阴病篇还有一条说：

“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”

太阴里虚寒能够发汗吗？

太阴里虚寒它能够脉浮吗？

所以他这里所说的太阴病就是指的风邪侵袭四肢的那种四肢烦疼这个证候，它叫太阴病，它叫太阴中风。

也就是说太阴中风，四肢烦疼，脉浮者，可以发汗，用桂枝汤。

由太阴病的这两条，我们来体会146条的“支节烦疼”，

应当说这是风寒邪气侵袭四肢所造成的一种证候。

这样的话，我们把发热微恶寒可以看成太阳表证，

我们把支节烦疼可以看作是太阴中风，

这两个都需要用桂枝汤来治疗。

“微呕”这是胆热犯胃，少阳热邪重不重？

不重，只是轻度的呕吐，

“心下支结”这是胆气内郁，

因为少阳经的分支布于心下的，所以胆气内郁，气机不利，又是经腑同病。

少阳邪气重不重？不重。

所以这一条少阳邪气不重，太阳邪气不重，

但它有一个很引起人们注意的四肢关节剧烈的疼痛，

在《伤寒论》中把它叫做太阴中风。

这个症状倒明显，

所以这种情况下你光用小柴胡汤能解决少阳不和的问题，

也可以解决上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解，

也可以解决太阳的问题，但它不能够解决支节烦疼的问题，

所以必须用小柴胡汤和桂枝汤合方，这就是柴胡桂枝汤。

我讲的和我们传统的说法有些不一样。

我们传统的说法，忽略了支节烦疼这个症状，只是说发热，微恶寒，支节烦疼，是太阳表证。

说太阳表证不重，

可我们在太阳病篇讲太阳表证的时候，

从来没提到过四肢关节剧烈的疼痛这个症状呀，

这个症状甚至作为一个病人的主诉症状，你能把它忽略成太阳表证轻的一种现象吗，所以不行。

如果是太阳表证很轻的话，那我们通过和解少阳就可以解决这种太阳表证啊。

我们前面还说了“伤寒中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，你在这里为什么要配合桂枝汤用呀。

所以这一条，太阳、少阳的邪气都不重，只是因为有支节烦疼这个症状，光用小柴胡汤不能解决问题，

所以必须要配合桂枝汤，

因为桂枝汤它有疏通经络，缓急止痛的作用。

它有桂枝、甘草疏通经脉，它有芍药和甘草缓急止痛。

柴胡桂枝汤这张方子是桂枝汤和小柴胡汤两个方子相合，并且减少药量。

桂枝一两半，这个方子是三次治疗量，一次是用了8克，

黄芩用了8克，人参一次用了8克，

甘草一次用了5克，半夏在一次用了8克，

芍药一次用了8克，大枣一次用了两枚，

生姜一次用了8克，柴胡一次用了20克。

所以柴胡还是个主要药，尽管它没有写在第一位。

要求以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，这是三次治疗量，

不过我刚才念的剂量是一次治疗量，《伤寒论》开的这个方子是三次治疗量。

注意到没有，没有要求去滓再煎，所以它的主要目的不在于和解，

凡是和解剂，都要求去滓再煎，

这里的没有要求去滓再煎，

它的主要目的不是和解，显然是通络止痛。

柴胡桂枝汤我们在今天临床上用于治疗什么证候呢？

首先说，和小柴胡汤一样，各类发热性的疾病，伴有四肢关节剧烈疼痛的，光用小柴胡汤不行，要和桂枝汤一起用。

各类消化系统的疾病，又伴有痹证的，伴有关节疼的，用柴胡桂枝汤很好，这是第二类。

第三类，精神神经系统的疾病。

在过去，门诊经常见到一些老年妇女全身窜痛。

我作为一个医生，什么地方疼呢，我就要去摸一摸。

大夫，我这个疼你是摸不到的，一会儿胸疼，捶着捶着它就跑到肚子这里了，你按一按呢，它又跑到退上了。

捏一捏呢，没准放个屁就不疼了。

我说，那你这个病叫什么呀。

她说大夫，我就是肝气窜的，肝气窜。

这个病当然中医书的没有，西医书上也没有，是北京的老太太们自己起的名字。

所以我一生气，这个疼就满身乱窜。

开始用逍遥散没有效果，又用柴胡疏肝散，还没有效果。

既然是肝气窜，我用疏肝的怎么能没有效呢？

以后我就问刘老（刘渡舟），

刘老说，嗨，这个方子最好的就是柴胡桂枝汤，

因为已经有了疼痛了，就涉及到血脉不和的问题，

不光是在气分，不光是气郁，所以你光疏气，效果并不好，

你应当加一些活络脉的药，那就是柴胡桂枝汤，很好。

用柴胡桂枝汤以后，这些肝气窜的老太太们都觉得吃这个方子很好，然后然后疼痛就减轻很多的。

后来我看刘老师也经常用这个方子治疗肝气郁结，又伴有周身窜痛的证候。

我们再分析柴胡桂枝汤这张方子，

它里头有桂枝、甘草这一组药，

这一组药是补心阳的，以柴胡为首的，

加上辛温的生姜、半夏，它们有疏肝解郁的作用。

我在临床上观察到精神抑郁证的病人，

我上上次课曾经提到过，

他们的临床表现有三组症状：

一组是：情绪低落、精神抑郁，

对许多事情丧失兴趣，活得没意思，自责内疚，食欲不振，体重下降，这是一大组症状。

他也可以表现为全身重度的乏力，

周身窜痛，莫名其妙的疼痛，思维迟钝，动作迟缓，

或者多睡或者少睡，或者思维迟钝，或者思维激越。

什么叫思维激越呀，脑子想起一件事情就浮想联翩，不能控制，直到想得心疼脑胀，仍然不能控制。

有些精神抑郁证的病人是这种思维状态。

而且这种病人还有个共同的特点，是晨重夜轻。

早晨一醒来，全身重度的乏力，心情特别不好。

他自己就说，我怎么一睁眼又来到了这个“苦难”的世界，我怎么没有睡死过去？

到了傍晚的时候，病人身上轻快了，这种痛苦难耐的症状没有了。

精神抑郁证的病人自己非常痛苦，痛不欲生，

可是到医院一检查，CT、B超、心电图，各种现代化的理化检查都没有发现，

所以有的家属就特别恨他：你有病看病，你到底是什么病，医生都不知道你是什么病。

可是病人痛苦难耐，痛不欲生。

我观察到这些病人，他们常常有晨重夜轻的感觉，我想这是怎么回事，这些病人胆子还小。

早晨正是少阳阳气开始生发的时候，

如果这个病人少阳胆气比较虚，无力生发，

而早晨呢，又是五脏六腑的新陈代谢，开始由衰退转旺的时候，所以它依靠少阳阳气支持的力量也比较大。

当少阳一阳之气不足的时候，

而在清晨五脏六腑都需要它支持的时候，

它无力支持，

所以该生发的生发不起来，该疏达的疏达不起来，无力疏达，

因此清晨就重，这就是精神抑郁证晨重的一个原因吧。

到了傍晚为什么就轻了呢？

五脏六腑新陈代谢转衰落了，

对少阳阳气的这种要求，少阳阳气支持的力度降低了，

所以这个时候他倒觉得身上轻巧了。

根据这样的一个规律，

我就用柴胡桂枝汤来治疗精神抑郁证，

主要取桂枝和甘草这两个药来温补心阳，

来助胆阳，助少阳的一阳之气。

桂枝有生发阳气的作用，

桂枝、甘草本来是补心阳的，

在柴胡的带领下它可以助胆阳，助胆阳阳气的生发。

但是精神抑郁证的病人由于气机的郁结，

由于少阳一阳之气不足，就导致了三焦气机的失调，

痰饮水湿内生，特别是痰浊内生，上蒙神窍，

这就是造成他思维迟钝、记忆力减退的原因，

因此光用柴胡桂枝汤我感觉还不行，所以才配合上温胆汤，就把它叫做柴桂温胆汤。

孙思邈在《千金要方》里有一个方子叫作定志小丸，

定志小丸治疗什么呢，治疗忽忽喜忘。

说这个人就是忘事，记忆力减退，忽忽喜忘。

它还治疗什么呢，说朝发暮差，早晨发了，晚上好了；

暮发朝差，晚上发了，早晨好了。

这不就是典型的精神抑郁证的晨重夜轻的这种证候吗？

我在临床上观察到也有极个别的病人他不是晨重夜轻，而是夜重晨轻，

我就纳闷，为什么我分析时，

少阳胆阳不足，该生发的时候生发不起来，应当是晨重夜轻，

他这个病人为什么是晨轻夜重呢？

原来这个病人多年来是开电梯，夜班电梯，

他就阴阳颠倒，所以他发病也和别人不一样。

所以我们遇到这种情况，

就把定志小丸也拿来，定志小丸由什么药物的组成的呢？

人参、茯苓、菖蒲、远志。

组合起来我把它叫做柴桂温胆定志汤，

用柴胡桂枝汤来振奋心胆阳气，

用定志小丸，有党参、有人参、有茯苓，

重证的病人我用人参，

轻的病人我用党参。

人参、茯苓这两个药是补气养心的药，

茯苓有强心的作用，菖蒲、远志有除痰，

宁神的作用，用温胆汤化痰浊，醒神窍。

当然对一些失眠的病人，抑郁证失眠的病人也常常加炒枣仁，再加龙骨、牡蛎。

这个方子就把它叫做柴桂温胆定志汤的加减吧。

这些年来，

我用这个方子大概用了二十多年，

治疗精神抑郁证的病人大概上百例，

重证的病人我也配合一些西药，抗抑郁药，

这些病人现在绝大多数都完全康复而且恢复工作。

西北电业局有一个科长得了精神抑郁证，那简直工作不能工作，

他的领导不能理解，说你有病你就到医院看病，你给我说出你是什么病来，你要没病就好好工作。

他自己痛苦难耐，他痛苦呢又不能给领导说清楚，工作也做不下去，思维迟钝、动作迟缓。

他听说我治这个病，然后就坐着飞机从西安来北京。

坐在飞机上他想飞机掉下去，飞机掉下去，我就一了百了，一死一切都完了。

他突然又想，我这个家伙太坏了，我一掉下去，这一飞机上的人都会倒霉。

于是又自责内疚、痛不欲生，就是这么一个心态。

我见了他之后说，这种病只有聪明的人才得，

治好了之后不留后遗证，不留价格缺损，

你将来还有飞黄腾达的时候，还有发挥你聪明才智的余地。

他说不可能，你在安慰我吧。

我说咱们拉钩，今后你要是飞黄腾达，你不要忘掉我。

然后我给他吃柴桂温胆定志汤，现时也给他用抗抑郁的西药。

他说，那你多长时间给我治好，我说三个月。

三个月以后他上班了，但是三个月以后还得继续吃药，中药不再吃了，西药继续吃。

一年以后他提升处长。

去年他来北京开会，到我那里说，郝大夫您还记得当年我痛不欲生的时候您给我拉钩吗。我说我当然记得。

他说我当时只认为您是安慰我，

我根本不可能想象到我还能像过去那样那么敏捷，

那么能够胜任工作，

现在我真的达到了这个地步了，

我真的非常感谢您，您是我的真正的救命恩人。

那我用的是什么方子呢，

就是柴胡桂枝汤为基础方，再结合温胆汤，再结合孙思邈的定志小丸。

精神抑郁证的病人我们在治疗的过程中，有少数的可能转化为狂躁。

精神躁狂证和精神分裂证不是一回事，

精神躁狂证它的特点是情绪高涨，盲目乐观，

每天高兴得不得了，思维敏捷、动作迅速。

上课的时候，

一句话在这边写，另一句话就跑到那边去了，

动作特别迅速，自认为能力很强，盲目乐观，

每天高兴得不得了，精力充沛，性欲旺盛，二十四小时不睡觉，那一样是精力充沛。

这些人我们常常以为是我们正常人中的强者，也是精神躁狂证，

精神躁狂抑郁证中的躁狂型，一旦遇到挫折情绪必然低落，然后就转为抑郁。

所好的是我们中国人之中躁狂和抑郁交替发生的非常少。

如果你在治疗抑郁证的过程中，

这个病人突然睡觉少，精神亢奋，盲目乐观，狂妄自大，说起话来天下他最行，那你就要小心，这可能是精神躁狂证的病人。

这个时候，这些治疗抑郁证的药马上停。