又到庚子年，一场瘟疫席卷全国，老师、同事和同学们纷纷奔赴前线，心中满是感动。自己专业不对口，无力支援一线，只能通过自己的专业技术努力救治身边的病人，也算是“去留肝胆两昆仑”吧。不知为什么，最近跟“梗阻性黄疸”较上劲了，跟大家分享年后连续做的三例根治性胰十二指肠切除术！

疫情期间，手术减少了很多，但恶性肿瘤患者实在等不起，因此我院肝胆外科对于恶性肿瘤患者还是在努力的积极救治，但所有患者入院前均需排查新冠病毒感染并进行医学观察。

疫情期间，诸多困难。1.上台医生人数不足，需要提前两天到处请人上台，由衷感谢世伟和美龙的无私支援！术后本想请大家吃火锅，到了才发现所有饭店均因疫情关门了，只能过后再补了，大家各回各家，各找各妈吧；2.血液制品极度紧张，虽然这3例胰十二指肠切除术均未大量出血，最终也没有输血，但是没有血就行胰十二指肠切除术确实存在风险

预处理：于SMV右侧壁解剖出Henle干，hemolock夹闭，有助于减少kocher游离时撕扯导致的大出血，也可降低助手的显露难度

肝十二指肠韧带骨骼化过程中（未完成）：该患者肝动脉系统变异，左肝动脉发自胃左动脉，肝固有动脉延续为右肝动脉，胃右动脉（RGA）已离断，胃十二指肠动脉（GDA）已悬吊待离断；肝总管已离断并夹闭；门静脉腹侧壁已显露

标本去除后（后面观）：贴SMA右缘下标本，清扫至腹腔干（CA）和肠系膜上动脉（SMA）夹角处淋巴结和神经丛，考虑为乳头癌，故未剥离SMA外膜，但尽量多清扫淋巴结还是对患者有利的；清扫第16a2和16b1组淋巴结

标本去除后（前面观）：可显露门静脉及肠系膜上静脉系统分支，包括脾静脉（SV）、结肠中静脉（MCV）、肠系膜下静脉（IMV）等

于幽门右侧2cm断胃，感觉幽门处附近淤血，没敢保留幽门

标本：剖开十二指肠侧壁可见乳头处肿瘤病变，基底呈溃疡状

标本：纵行剖开胆总管见肿瘤侵犯胆总管下段

术后恢复还顺利，完全没有胰瘘

病理提示为壶腹腺癌，肠型，无淋巴结转移（淋巴结清扫的范围应该足够扩大了，可惜有时台下没人照相），分期较早，预后理论上应该不错

这是一例肝外胆管癌，肿瘤位置恰好在胆囊管和肝总管交汇水平，是胆囊颈管癌？还是肝门胆管癌？还是远端胆管癌？好像都不太好确定，这个位置的胆管癌最尴尬，要保证胆管上、下切缘都为阴性，有时需要做肝切除联合胰十二指肠切除术（HPD）才行。该患者从影像学上考虑，胰十二指肠切除术肯定是跑不掉了，是否切肝看术中冰冻吧。关键问题是，还是没血！！！

继续空口白话的感谢三位兄弟轮流上台帮忙！攒着！

移除标本后（前面观，今天台下护士给力，照片质量明显提升）：患者右肝动脉发出位置极低，紧挨着GDA，恰好在肿瘤背侧走行，与肿瘤关系密切，需像做肝门胆管癌一样锐性将RHA自肿瘤分离下来

移除标本后照片（后面观）：后方要清扫至肠系膜上动脉（SMA）右缘，今天的腹腔干（CA）和SMA显露的更清楚；清扫16组淋巴结时要注意保护右肾动脉（RRA）和左肾静脉（LRV），清扫深度应达前纵韧带（见前一张图）

继续变异，右后肝管低位汇入CHD，断面两支肝管开口（术中快速冰冻病理结果提示肝管断端阴性），决定肝管整形

将两支肝管整形为一较大开口

大体病理看着还是像远端胆管癌，胆囊颈管（CD）摸着还是比较软，虽然肝管上下切缘足够，但肿瘤浸润胆管壁还是挺深的

术后恢复还顺利，完全这个病理有点意思，虽然切缘足够，没有淋巴结转移，分期比较早，但有印戒细胞癌成分！查了PUBMED和万方才知道，肝外胆管系统的印戒细胞癌极为罕见，共查到5例，均行胰十二指肠切除术，其中国外3例（AJCC IIA，术后5个月主动脉旁淋巴结转移，未治疗，术后15个月死于全身转移；AJCC IIA期，术后辅助化疗，1年无复发；AJCC III期，无化疗，术后半年无复发），国内2例（均为AJCC IIB，无化疗，1例术后11个月死亡，1例术后1个月仍随访中），看来可以写篇个案，如果患者身体允许也打打化疗吧

影像学考虑典型的胰头癌，本打算做术前新辅助化疗，各种原因取不了病理，不敢等待太久，科室集中讨论后领导拍板：尽快手术切除，尽量扩大清扫！

继续没血！继续感谢三位兄弟轮流上台支援！啥也不说了！

患者为胰头癌，且肿瘤较大，等待时间较长，先行动脉优先入路，于肠系膜上静脉（SMV）左后方解剖出肠系膜上动脉（SMA，黄色吊带，抱歉红色吊带用完了），于其11-12点方向打开动脉外膜，自足侧向头侧将SMA右半侧游离出来，未受肿瘤侵犯，探查可切除后于SMA矢状面离断胰颈（录像截图，不太清晰，意会吧）

下标本过程中，解剖出胰十二指肠下静脉与第一支空肠静脉的共干，仅离断胰十二指肠下静脉而保留空肠静脉

移除标本后（后面观）：分别悬吊腹腔干（CA）和肠系膜上动脉（SMA），紧贴SMA右缘（剥除外膜）进行离断和清扫，完全切除所谓“胰腺系膜”，直至SMA和CA夹角处（即德国海德堡提出的清扫边界--海德堡血管三角），此处也是胰腺癌的后腹膜切缘，术后肿瘤复发多在此处

移除标本后（前面观）：动脉系统从头到足依次为左右肝动脉（LHA,RHA）,胃十二指肠动脉（GDA）, 肝总动脉（CHA），脾动脉（SA），腹腔干（CA，黄色吊带），肠系膜上动脉（SMA，黄色吊带）；静脉系统包括下腔静脉（IVC），左肾静脉（LRV），门静脉主干（PV），脾静脉（SV），肠系膜上静脉，结肠中静脉（CMV）。用光了台上所有彩带，有人说我是“吊带控”！我却在隐隐担心胰管有点细（1mm），教我如何好好吻！

标本照片：后腹膜切缘（即胰腺钩突系膜处）阴性

剖开肿瘤照片，胰腺切缘足够靠左

还好，连续几例术后恢复都很顺利，没有胰瘘（手术三天后各引流液淀粉酶均降至100以内，生化瘘也没有，耶！），术后一周左右均拆线出院

病理为胰腺导管腺癌，肿瘤挺大，且有胰周淋巴结转移，不过分期不算太晚，休养一段时间后抓紧做化疗吧

总结一下这例手术：

1.担心门静脉受侵重建，Cattel-Braasch和kocher分离基本做到位了，显露相对好很多；

2.采取了动脉优先入路，剥离了SAM右侧外膜（11点至5点区域），根治性更好；

3.保留了幽门（胰腺癌并不是保留幽门的绝对禁忌），患者术后的生活质量会更好；

4.这例因为是胰腺癌，所以奔着扩大清扫去的，把能清的淋巴结基本都清了；

5.小心操作，仔细止血，没血做手术丝毫不敢大意！

6.术后的标本处理还是存在不少问题，各组淋巴结应该分别标记以利切片取材、数据统计和病患随访，下次再饿再累也争取把标本处理好，希望护士妹妹不要把器械收拾的那么快。。。

瘟疫期间，各种困难前所未有：缺人，少血.....但清华长庚肝胆胰中心在董院士的领导下依然坚持为病患谋福祉！就像这次疫情，只要我们有技术，有制度保障，有患者的信任，上下一心，就没有什么困难不了的克服！就没有什么打不赢的仗！最后希望疫情早日结束，预祝老师及各位同袍安全凯旋！

术者简介：

王学栋医生，肝胆胰外科博士后，清华大学附属北京清华长庚医院肝胆胰中心主诊医师，擅长肝脏、胆道、胰腺和脾脏疾病的精准微创手术，尤其擅长：1、肝脏、胆囊、胰腺各类良恶性肿瘤的微创根治性切除；2、微创胆囊切除术治疗各类复杂急性期胆囊结石胆囊炎，微创保胆手术治疗胆囊结石/息肉；3、腹腔镜免T管技术治疗胆总管结石；4、经皮胆道镜微创手术治疗肝内外胆管结石；5、靶向和免疫药物治疗晚期肝胆肿瘤。门诊时间：周一下午，周三上午。出诊地点：门诊楼二层。