老年急性冠脉综合征的介入治疗

黄浙勇 王齐兵复旦大学附属中山医院心内科黄浙勇

复旦大学附属中山医院心内科  上海市心血管病研究所 （上海，200032）

急性冠脉综合征（ACS） 是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA） 、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、ST段抬高心肌梗死（STEMI）。其中UA和NSTEMI统称为非ST段抬高性急性冠脉综合症（NSTE-ACS）。

老年ACS患者病情常常比较复杂。一方面，由于对疼痛的反应敏感度降低，加上常合并其它多系统疾病（如糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病、周围血管病等），使得部分老年ACS患者症状不典型[1]，心电图的诊断价值也低于年轻患者，导致老年ACS的诊断难度增加；另一方面，合并症和合并药物、年龄和疾病相关性的生理学改变，均对ACS 的临床处理和预后产生了不良影响[2]。临床实践中，老年ACS患者接受以指南为导向的正规治疗率普遍偏低，而“高龄和安全性”往往成为挡箭牌。事实上，与年轻ACS患者相比，老年患者药物治疗、介入治疗、心脏康复治疗同样有效，甚至获益更大[1, 3] 。

近10年来，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在老年冠心病患者中的应用越来越普遍。大约半数PCI老年患者为NSTE-ACS，大约32%~40% NSTE-ACS患者接受了PCI 治疗。早期血管造影和血运重建可显著降低ACS患者的再发不稳定性心绞痛、再次住院、MI和死亡[2]。本文拟对老年ACS患者的冠脉介入治疗现状和相关进展做一介绍。

• 老年ACS的处理策略

目前对STEMI患者的处理策略基本无争议，但UA和NSTEMI患者的最佳处理方案问题意见并不统一。最常见的问题是，临床医生经常高估老年患者的出血风险和其他并发症风险，导致介入治疗（特别是早期介入策略）在临床实践中较少使用[4]。事实上，众多证据均表明老年ACS患者同样受益于介入策略，甚至比年轻患者收益更多[5]。

在2012年经导管介入治疗会议（TCT）上，有报道回顾分析1001例ACS患者（555例NSTEMI，213例STEMI），平均年龄81±5岁，776例行介入治疗，224例保守治疗。这些患者合并有慢性阻塞性肺病（COPD）、既往PCI、既往冠脉旁路移植术（CABG）、周围血管疾病、脑卒中、肾功能不全、糖尿病、高血压病、高脂血症、肥胖，两组均根据GRACE评分进行危险分层。结果显示，住院期间死亡率在介入组（3.5%）明显低于保守组（15.6%）（P＜0.001），而总并发症两组无差别。采用双元回归分析发现，无论是STEMI还是NSTEMI，累计死亡率均优于保守治疗组，采用单变量分析发现GRACE积分、肾功能不全、Killip分级>2级、糖尿病、既往PCI、年龄、肥胖、COPD和既往卒中是长期死亡率的预测因子。因此，对于ACS高龄患者（>75岁）在经上述危险因素评估后给予直接PCI策略，年龄并不是决定行保守治疗或有创治疗的决定因素。2013年公布的ACSIS 注册研究[6]中，接受早期冠脉造影的80岁以上ACS患者，其30天和1年死亡率显著低于未接受冠脉造影的患者。FRISC-II和RITA-3研究5年随访分析显示，早期侵入策略能显著降低≥75岁患者的死亡率和心肌梗死发生率，而＜65岁人群未能同样获益[5]。近年来，高龄，甚至90岁以上的超高龄患者的介入治疗越来越普遍，手术成功率与年轻患者相似，并显著减少了大出血等并发症。

高龄是外科冠脉搭桥手术（CABG）的危险因素，≥80岁NSTE-ACS患者CABG手术死亡率为 5% -8% （急诊手术为11%），≥90岁人群上升到13% 。但合并糖尿病或三支血管病变（如SYNTAX评分>22）的老年NSTE-ACS，CABG 比PCI更能减少心血管事件和再住院率。另外，ACS处理策略要以患者为中心，除病情外，要兼顾患者意愿、合并症、功能和认知状态、预期寿命等因素[2]。

• 老年ACS介入治疗的时机

目前对STEMI患者介入时机并无争议，而对于NSTEMl 患者是否常规行早期PCI术一直是医学界争论的焦点。有学者认为，对ACS病人应在发病后1～数天进行PCI，目的是让斑块有时间得到稳定，减少PCI部位的血栓形成。另有学者则认为，对ACS病人应尽早进行PCI治疗，目的是减少由ACS演变为心肌梗死的危险，同时尽量缩短住院时间。

FRISC II、TACTICS 和ISAR-COOL 等临床试验结果显示：对高危ACS早期介入治疗具有很好的手术危险/利益比；对具有适应证的普通ACS病人早期介入治疗比保守治疗具有较好的近远期效果，其总体费用相当；无论是低危还是高危ACS病人，在介入治疗时应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能明显减少围术期血栓和无血流现象的发生率。在临床实践中，可根据心血管事件危险的紧迫程度以及相关并发症的严重程度，将NSTE-ACS治疗策略分成三类： 紧急侵入策略、早期侵介入策略和保守治疗策略。

1、紧急介入性策略  符合下列特征者应采取紧急侵入性策略（尽快进行）：①难治性心绞痛；②强化抗心绞痛治疗后仍有胸痛再发，并伴S T段下移＞2 mm或T波深倒；③有心力衰竭或血液动力学不稳定（休克）的临床症状；④存在威胁生命的心律失常（心室颤动或室性心动过速）。

2、早期介入性策略  符合下列特征的患者应采取早期侵入性策略：①肌钙蛋白水平升高；②存在动态S T 段变化（＞0.5mm）或T波改变（症状性或无症状性）；③糖尿病；④肾功能减退（GFR＜60 ml/min）；⑤左室射血分数减低（＜40%）；⑥早期梗死后心绞痛；⑦经皮冠脉介人治疗术后6个月内；⑧既往曾行冠脉搭桥术；⑨据危险计分评估为中高危的患者。心脏导管检查具体时间可根据当地医院条件，但应在72h 内完成。

对于严重合并症患者（如肝、肾、肺功能衰竭和恶性肿瘤），不主张早期介入干预策略，此时，血运重建发生合并症的风险可能超过益处。急性胸痛但肌钙蛋白阴性、NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者，也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建。

3、保守治疗策略  符合下列标准者可被视为低危患者，除非出现新的临床情况，一般不接受早期侵入性评估：①无再发胸痛；②无心衰体征；③初始心电图及其后6-12 h 心电图正常；④就诊及其后6-12h 肌钙蛋白水平正常。通过危险计分判定为低危的患者也支持采取保守治疗策略。

目前指南推荐处理低危病人的方法是保守治疗，只是对自发性或劳力性缺血者实施介入治疗。但是，这种处理策略的结果往往只是延缓介入治疗的实施；而不能真正减少介入治疗的数量。对于部分低危患者如开始选择了保守性治疗策略，应密切观察患者是否有胸痛再发，是否有缺血的体征，反复做心电图，监测ST段的变化，进行系列的心肌标志物的检测（CK-MB，肌钙蛋白）。即使没有上述这些表现，患者仍可能是严重的冠心病患者，所以出院前一定要做负荷试验，明确患者是否处于稳定状态，是否存在明显的冠状动脉阻塞。应该强调的是。尽管NSTEMI近期预后佳，有研究显示其长期预后则较差。保守治疗组心绞痛复发率高，其中64.0％的患者最终需要介入干预，因此对于这部分患者还需着重加强冠心病的二级预防治疗，如心绞痛反复发作，则应当到有介入条件的医院行介入PCI治疗。

三、老年ACS介入治疗的技术问题

老年ACS患者，尤其是≥80岁高龄患者的临床情况复杂，常因多种疾病并存而导致治疗矛盾，影响临床决策。老年冠心病患者的冠状动脉迂曲、成角、钙化，病变程度重，弥漫病变多，常为多支、多处复杂病变，左主干病变、慢性闭塞病变多见，使介入治疗手术难度及风险增大，术中并发症的发生率高。此外，老年人心、肾功能对冠状动脉介入操作耐受性较年轻患者差，PCI时的病情变化常难以预测，术者丰富的临床经验、随机应变能力和较高的介入操作水平对提高手术成功率至关重要。应高度重视老年冠心病患者的特殊性，在PCI前应全面评估患者的临床情况并慎重选择患者的治疗策略。

由于ACS患者约30％～60％存在多支血管的病变，在NSTEMI患者中，多支病变患者的比例更是明显增高。目前主流意见认为，STEMI直接PCI时不主张干预非罪犯血管（非梗死相关血管）[7]。其理论基础是，非罪犯血管介入会导致球囊扩张引发的血流动力学危害和血管相关并发症（夹层、无复流）；多支血管PCI会引起介入时间延长和造影剂加量，可引发患者烦躁和其他不良事件。但一项最新的Meta分析[8]显示，对于STEMI患者，与单支PCI相比，多支血管PCI（完全血运重建）可改善患者近期和远期生存率，并减少重复PCI。另一项研究[9]也显示，STEMI患者在直接PCI时对非罪犯血管预防性PCI能带来进一步获益，因此目前也有少数学者建议将PCI扩展至非罪犯病变。

对于NSTE-ACS患者，靶病变和多支血管同时PCI 并不伴有MACE 事件增加，并降低了再次血运重建率[10]。2014 AHA/ACC指南推荐，对NSTE-ACS患者实施多支PCI是合理的（IIb类证据，证据等级B）。但是老年ACS患者全身耐受性降低、冠脉病变常较复杂，PCI时不应刻意追求完全血运重建，以避免过多使用造影剂或出现手术并发症。对于多支血管病变的老年ACS患者，应充分考虑手术的安全性，应认真了解病变的临床和预后意义，可选择分次、择期PCI，不应强求一次手术干预多支、多处血管病变。老年ACS患者即使是不完全血运重建，如能配合积极的药物治疗，多数患者仍能保持良好的生活质量。

对于不完全血运重建，罪犯血管判断是介入治疗的一项基本功。判断方法包括心电图检查（相应导联ST-T波动态改变；胸导r波递增不良和新发左束支传导阻滞提示前降支病变；缓慢性心律失常提示右冠状动脉病变等）、 超声心动图（节段性室壁运动异常）、冠状动脉造影（闭塞伴造影剂滞留、高度狭窄后血流减慢、血栓影、斑块破裂龛影等）、血管内超声（不稳定斑块、斑块破裂现象、夹层、血栓等）、光学相干断层显像技术（识别不稳定斑块、评价血栓及血栓的性质）、血流储备分数（FFR＜0.75为功能性心肌缺血指标性）等 。

四、ACS围介入期的药物治疗

1、抗血小板药物  2014 AHA/ACC指南[2]指出，所有无禁忌症的NSTE-ACS 患者无论是否接受早期介入治疗，均应给予P2Y12 抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗12 个月。接受冠脉PCI 治疗的患者应使用P2Y12 抑制剂（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）治疗至少12 个月。对于所有NSTE-ACS 患者，选用P2Y12 抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受PCI 且非出血高危的NSTE-ACS 患者，选用P2Y12 抑制剂时普拉格雷（PCI 期间开始使用）优先于氯吡格雷是合理的[2]。在ACS紧急/早期介入治疗前，可使用糖蛋白IIb /IIIa受体抑制剂（如替罗非班）。

2、抗凝治疗  无论初始治疗策略如何，所有NSTE-ACS患者均应推荐给予抗凝联合抗血小板治疗。但值得强调指出的是，PCI治疗后应停止抗凝治疗，除非有令人信服的理由需要继续该治疗。抗凝药物一般采用低分子肝素或磺达肝癸钠治疗。

肝素仍然是目前PCI术中的标准抗凝药物，对于血栓负荷大的ACS患者，可加用糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，一般维持24-48小时。一项纳入6项RCT研究的荟萃分析表明，ACS患者IIb/IIIa抑制剂治疗无需年龄调整，但老年女性的不良事件显著增加。ACUITY研究表明老年ACS患者PCI时使用比伐卢定与糖蛋白IIb/IIIa抑制剂+肝素疗效相似，但出血并发症更少。对于接受至少两剂皮下注射剂量（1mg/kg）或PCI前8~12小时接受末次依诺肝素的NSTE-ACS患者，应于PCI时再静脉给予0.3mg/kg依诺肝素（Ⅰ/B级）。若PCI时患者正在接受磺达肝癸钠治疗，则应在PCI前再行静脉给予85IU/kg UFH，以预防导管血栓形成。

出血并发症是老年ACS抗栓治疗的主要并发症。CRUSADE研究表明，15%的大出血是由肝素、低分子肝素、糖蛋白 IIb/IIIa抑制剂的剂量过大引起的。阿司匹林应该维持在75-100mg/天，≥75 岁或体重<60 kg的ACS患者不推荐普拉格雷治疗。老年ACS合并房颤时，三联治疗（双联抗血小板+华法林）出血风险显著增加。WOEST研究显示，口服抗凝药患者PCI时，单用氯吡格雷（不联用阿司匹林）可明显减少出血并发症，同时不增加血栓事件。但由于证据力有限，并未被临床实践广泛采信推广。

3、预防造影剂肾病  造影剂肾病是老年ACS患者介入术后最常见的并发症，高达10％。高龄本身就是造影剂肾病的危险因素，而老年患者较多合并的肾功能异常、高血压、糖尿病或肾动脉狭窄等危险因素则进一步促进了造影剂肾病的发生。PCI前认真评估肾功能、充分水化治疗、选择等渗造影剂、尽量减少造影剂用量等对于造影剂肾病的预防具有重要意义。

4、其他药物治疗  关于老年ACS的其他药物治疗原则并无特殊，同样强调改善生活方式基础上他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物的规范应用。但用药时要考虑到老年患者存在药代学/药动学、分布容积、合并症、药物相互作用和药物敏感性的年龄相关性改变，药物治疗应该个体化，根据体重或肌酐清除率调整剂量，以减少药物不良反应[2]。

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