一、正常的肩关节

肩关节是由四个关节组成，分为盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节、肩胛胸壁间关节。因为肱骨头较大，呈球形，关节盂浅而小，仅包绕肱骨头的1/3，关节囊薄而松弛，所以肩关节是人体运动范围最大而又最灵活的关节。关节囊的滑膜层包被肱二头肌长头腱，并随同该肌腱一起突出于纤维层外，位于结节间沟内，形成肱二头肌长头腱剑鞘。北京大学第三医院运动医学科林霖

肩袖是冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四块肌肉的统称，主要作用是支配肩关节进行各个方向的运动。

二、和肩袖损伤有关的常见疾病

1. 肩峰下撞击征

肩峰下撞击征的定义是：肩峰下关节由于解剖结构原因或动力学原因，在肩的上举、外展运动中，因肩峰下组织发生撞击而产生的临床症状。

肩峰前外侧端形态异常、骨赘形成，肱骨大结节的骨赘形成，肩锁关节增生肥大，以及其他可能导致肩峰-肱骨头间距减小的原因，均可造成肩峰下结构的挤压与撞击。这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面。反复的撞击促使滑囊、肌腱发生损伤、退变，乃至发生肩袖断裂。

2、肱二头肌长头腱肌腱炎

肱二头肌长头肌腱起于肩胛骨盂上结节，在肱骨结节间沟与横韧带形成的骨纤维管道中通过。长期的摩擦或过度活动可引起腱鞘充血、水肿、增厚，造成腱鞘滑膜层急性水肿或慢性损伤性炎症，从而导致肱二头肌长头肌腱在腱鞘内的滑动功能发生障碍，从而出现临床症状，称为肱二头肌长头肌腱炎或腱鞘炎。

本病好发于40岁以上的中年人，长期反复过度活动的体力劳动者，是由于肌腱长期遭受磨损而发生退行性变的结果。此外，由于肱二头肌长头肌腱腱鞘与肩关节腔相通，故任何肩关节的慢性炎症均可引起肌腱腱鞘充血、水肿、增厚等改变，从而出现相应的症状。是肩痛的常见原因之一。其临床表现主要为肩部疼痛、压痛明显、肩关节活动受限等。

3、肩袖撕裂

肩袖损伤是指肩袖肌腱的撕裂。常见于中老年人，以慢性损伤为主。年轻人在长期剧烈运动，反复使用肩关节后（比如打羽毛球），也可能在外伤后导致肌腱断裂。组成肩袖的4个肌腱中，冈上肌附着于肱骨大结节最上部，经常受肩峰喙肩韧带的磨损，从解剖结构和承受的机械应力来看，该部位为肩袖的薄弱点，当肩关节在外展位做急骤的内收活动时，易发生破裂，因肢体的重力和肩袖牵拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。肩袖撕裂的患者往往伴有肱二头肌长头腱肌腱炎。

主要表现：两个方面，即肩关节疼痛以及肩关节力弱。出现夜间痛，很多病人在睡觉时会因为肩关节疼痛而疼醒。病人也可感到患肢无力，但用好手可以将患侧抬起。但出现肩周炎后，肩关节活动范围明显受限。

4.肩周炎

肩周炎，也成冻结肩，是一种粘连性关节囊炎，是一种自限性疾病。也称为五十肩或冻结肩，是由于肩关节周围软组织病变引起的关节疼痛和运动功能障碍。好发于50岁左右的患者和糖尿病患者。主要表现：肩部疼痛和活动障碍逐渐加剧，经数月甚至更长时间（一般为1年左右），疼痛逐渐减退，功能慢慢恢复，最后自愈。

三、肩袖撕裂的治疗

当撕裂以后，由于撕裂的肌腱回缩，不可能自己愈合，因此诸如吃药、封闭、，按摩推拿、理疗等保守治疗方法对于肩袖损伤难以奏效，仅能在短期内改善疼痛症状，甚至无效。暴力推拿按摩有可能导致撕裂进一步扩大。多数要通过手术将撕裂的肩袖缝回到骨头上，目前常规行关节镜微创治疗。在肩关节周围做入路，进入器械操作。不同程度肩袖撕裂的关节镜所见如下。

修补示意图如下：

四、有关肩袖撕裂常见问题解答

1.肩袖撕裂不手术能治好吗？

肩袖撕裂后，不会自行愈合。无论是全层撕裂还是部分撕裂，撕裂有随时间延长而增大的可能。如果是全层撕裂，建议明确诊断后尽早手术。如果是很小的部分撕裂，可以先保守治疗。需要注意的是采用保守治疗的目的是减轻疼痛，改善肩关节活动范围，并不是肌腱愈合。

2.肩袖撕裂后，使用理疗、针灸、按摩、小针刀有效吗？

理疗、针灸和按摩并不能治疗肩袖撕裂。理疗也仅仅是一个辅助手段，可以减轻肩关节疼痛不适等症状。

3. 明确诊断为肩袖撕裂后，并且建议手术治疗后，发现经过一段时间肩关节疼痛减轻，活动改善了，还需要手术治疗吗？

这种情况是完全有可能的，肩袖撕裂后可以有多种表现，在炎症静止期疼痛症状是可以改善的，但这并不是说肌腱愈合了。研究表明手术治疗在缓解疼痛和改善功能方面具有更可靠的效果。

4.如果不手术，症状会越来越重吗？

在陈旧撕裂的患者中，有些是没有症状的，撕裂有可能随时间延长而增大。有些患者可能症状比如疼痛和活动受限会加重。风险是如果撕裂变大，将来可能变得很难去修补。而且肩袖的肌肉也会萎缩，出现脂肪浸润。这样脂肪变的肩袖就不会像正常的肌肉一样收缩。这种肌腱的愈合能力很差，很难恢复力量。肩袖撕裂后出现脂肪浸润和萎缩的时间还不清楚，动物实验表明，在肌腱断裂后最快3-6个月即可发生。

5.肩袖撕裂后能做肩关节功能锻炼吗？

回答是肯定的。但是，在做功能锻炼的时候，动作要轻柔，循序渐进，不能暴力练习，推拿。

6.在手术前我能做什么？

肩袖撕裂常见于中老年人，更常见于吸烟和糖尿病的人群中，因此，如果您吸烟，在手术前和手术后3个月内，建议禁烟。糖尿病的患者注意控制好血糖，血糖高，术后容易发生感染和肩关节粘连，建议空腹血糖不要超过8mmol/L。高血压的患者要控制血压平稳，因为手术需要全麻，术中要控制降压，减少出血，建议控制在140/90以下。

7.手术后多久能恢复日常生活？

肩袖手术后的恢复是比较慢的。撕裂的肩袖通常是退变的，愈合能力差。小撕裂修补术后戴支具6周，6周后可以主动活动，进行日常生活相关的活动。小重量力量练习通常要3个月以后。游泳等运动至少要6个月以上。影响恢复的因素有很多，包括肌腱的质量，撕裂的大小，康复水平等等。

8.术后力量练习需要注意什么？

术后力量练习的时间，一般来说，小撕裂可以在术后3个月开始，力量练习前要和医生沟通，因为肩袖肌腱的质量和骨质情况都会影响力量练习开始的时间。

力量练习从小重量开始，1公斤的哑铃或轻的弹力带。要注意在练习过程中和练习后不应感到肩部疼痛，如果疼痛，建议减少练习的重量和重复次数。

9.手术后能恢复正常运动吗？

多数患者在术后疼痛和肩关节功能恢复上有显著改善。总体而言，术后一年，90%的患者认为手术效果良好。力量的恢复更多的依赖于肌腱的质量和肌腱愈合的完整性。文献报道，运动员中，约50%的患者的在肩袖术后能恢复伤前运动水平。

10.手术有什么风险，肩关节会变得更差吗？

肩关节镜肩袖修补手术并发症的发生率是很低的。我们经常跟患者交代的就是术后感染，但发生率很低0.1%。肩关节僵硬，或者说肩关节粘连，通常可以通过功能锻炼得到改善，这样会导致恢复时间延长。还有一种很少见的情况是，更加疼痛和/或功能变差，目前对这种情况上没有明确的解释。根据我们的经验这种情况发生的可能性低于0.1%。

11.肩袖修补术后康复的注意事项

北医三院运动医学研究所的肩袖修补术后患者都会收到一份《肩袖修补术后康复方案》，上面详细列举了术后各个时间段的康复内容。

（1）疼痛

肩袖术后多数患者会有明显的疼痛。疼痛的原因不是很清楚，和肌腱质量，修补的张力，以及炎症反应等有关。有些患者疼痛和体位变化有关，平躺时感疼痛加重。多数疼痛会逐渐减轻。有些患者疼痛持续时间会长达一个月，甚至更长时间。缓解疼痛的方法主要有冰敷，服用止痛药，多数可以有效的缓解。如果在术后恢复过程中，突然出现疼痛加重，要及时与医生沟通，排除锻炼不当或感染等原因。

（2）体温升高

术后体温轻度升高，在38℃以内，，一般为术后吸收热，属正常情况。如果体温超过38℃或体温尽管在37.5℃左右但持续时间大于4天，要警惕术后感染或呼吸道等感染，需尽快就医。

（3）上臂皮肤瘀血

肩部的出血可能会沿着皮下和肱二头肌沟慢慢渗出，在皮下形成青紫等瘀血表现。这种瘀血不用特殊处理，2周左右可消失。也可以采用毛巾热敷，每天2-3次，每次5分钟。

（4）感觉手指肿胀

这可能与长时间佩戴支具，肩关节，肘关节和手指活动过少有关系。适当增加手指的活动，比如握拳。在可能的情况下多活动肘关节。随着肩关节功能的改善，手指肿胀会逐渐消失。如果肿胀持续，并加重需要及时就医。