导语：回应甲状腺癌诊疗领域的诸多争议

作者：汪航

“甲状腺癌过度诊断这个说法并不恰当”。

在复旦大学附属肿瘤医院头颈外科主任王宇看来，诊断只有对错没有过度，基于确切循证医学证据的危险分层、在此基础上区别对待才是重点。“现在有人质疑甲状腺癌过度诊断我认为非常不恰当，难道癌症不该被及时发现吗？” 自1990年，美国恶性肿瘤死亡率的下降，与大力推进肿瘤筛查，实现恶性肿瘤早期发现、早期诊断、早期治疗（简称“三早”）密不可分。

他承认，目前甲状腺癌的治疗领域还存在争议，但如果片面的告诉大家诊断过度了，只会让更多人不以为然，延误治疗降低生活质量及生存率。再低的死亡率，对应的都是一个个曾经鲜活的生命。”

临床中，他见过太多这样的患者，因为觉得是“懒癌”、“幸福癌”，直到发生癌转移或侵犯周围器官才后悔莫及，每次碰到，王宇都觉得既可悲又无奈。门诊之外，他开始投入大量时间做科普，推动甲状腺癌规范诊疗，向病患启蒙医学常识。

甲状腺癌是否被过度诊断？

随着甲状腺疾病筛查被纳入常规体检项目，近30年间，我国甲状腺癌的发病率升高近3倍，全国肿瘤登记中心的数据显示，我国甲状腺癌发病人数以每年20%的速度持续增长。

许多医生、学者将确诊率增加的“矛头”指向了过度诊断。实际上，除了甲状腺癌，目前关于过度诊断的讨论同样存在于乳腺癌、肺癌（原位腺癌）、前列腺癌等肿瘤领域。国内外围绕甲状腺癌“过度诊疗”现象的讨论日渐激烈。去年四月，中山大学学者在《柳叶刀》发表文章指出，2003-2011年间，中国新发甲状腺癌死亡率没有明显变化，这与持续走高的发病率不吻合。

基于这一现象，该文章分析认为：中国城市近8成甲状腺癌存在过度诊断。何为“过度诊断”，文章解释为“终生不会引发症状或危及生命的癌症诊断”。

2020年，《柳叶刀·糖尿病和内分泌学》杂志的一项研究对26个国家或地区1998-2012年期间15-84岁人群报告的所有甲状腺癌病例进行了分析，认为有超过83万女性甲状腺癌属于过度诊断，其中中国约87%的女性甲状腺癌病例与过度诊断相关，约39万。

但王宇认为过度诊断的说法并不恰当。他告诉“医学界”，剖析这些争议的实质是希望能够进行风险分层，筛选出真正高/低危病人予以区别对待——这正是当下肿瘤学研究的热点之一。

甲状腺癌真的不会引发症状或危及生命的癌症诊断吗？

“甲状腺癌包括了乳头状癌（PTC）、滤泡状癌（FTC）、髓样癌（MTC）、分化差癌（PDTC）、未分化癌（ATC），专业人士关于‘过度诊断’的争议实际上是对于部分低危PTC诊疗意见的分歧，其他病理类型均公认需尽早诊治，其中ATC平均生存期常常不足6个月。”

“根据2022年中国癌症中心发布报告，我国甲状腺癌升高同时，其死亡率也在逐年缓慢上升，5年生存率为84.3%，仍低于欧美国家10-14个百分点。从这一数据而言，甲状腺癌的确可能危及生命；而且，站在中国人群的角度更没有不予以重视的理由，比较发达国家还有太多需要努力的地方。同时，需要注意的是，也有其他地区研究显示2014年后，未分化甲状腺癌和乳头状癌年死亡率呈增长趋势。”

王宇主任举例称，即使是被批判的韩国筛查，该国开始筛查5年后，甲状腺癌死亡率也开始逐渐下降，就5年相对生存率来看，韩国筛查也带来了患者的生存获益。“这样的受益对我国尚需提高的生存率不需要吗？”

甲状腺癌的高发病率是由于筛查吗？

中国从未开展过全国性的甲状腺癌筛查，体检中甲状腺超声检查约在2015年纳入高端体检，文章分析的2012年前的快速增长不能用筛查解释。

甲状腺癌的病因及疾病进展因素，目前研究并不透彻，部分甲状腺癌的发生与遗传、童年期电离辐射暴露有关，除此以外近年报道肥胖可能也是甲状腺癌的风险因素。

而实际上对于低危PTC，王宇所在的甲状腺癌诊治中心已有相关报道。“在术前评估无淋巴结转移的甲状腺微小乳头状癌（PTMC，即≤1cm的PTC）中，术后病理提示存在转移，比例约40%-45%，也就是说目前的术前评估不足以全部检出已经出现转移的PTMC；仍有部分低危PTC随访中出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移，也就是实际上目前仍缺乏有效手段甄别真正低危者。”

从这一角度而言，“甲状腺癌在一定程度上不是过度诊断，而是诊断不足以满足临床需求。”

王宇主任为患者做手术

从他在基层了解的情况看，多数人出现症状后才去就诊，这部分病人往往已有肿瘤进展，治疗会更加困难，严重影响生存质量及生存率。同时，在部分高水平的医疗中心甲状腺癌患者经规范治疗后预后与欧美水平相当，但实际不同地区及单位参差不齐。

“在甲状腺癌诊治水平未到全国同质化前，发现的那部分病人只是冰山一角，海平面以下还要非常多病人未诊断而任其发展。”王宇解释，与其他恶性肿瘤相比，虽然PTC的生存率和治愈率较高，但如果未及早诊断治疗，部分病人发展到晚期，5%的患者将面临无法手术、局部复发率高等问题，影响生存质量及生存率。即使目前讨论的AS，也是需要密切随访，而不是放任自流。

围绕甲状腺癌过度诊疗的问题存在争议是正常的，但临床医生应立足于中国国情，客观对待、科学分析。甲状腺癌发病率的上升不仅仅归因于筛查或诊断手段，更多的原因可还在于环境、生活方式、饮食习惯的改变等众多风险因素的参与，不能因为“”过度诊疗的质疑，而轻易将既往积累的临床经验和“早期发现、早期诊断、早期治疗”带来的疗效获益全盘否定。

治疗领域仍有争议

“甲状腺癌患者接受了不必要的手术，产生了过度治疗。”

临床中，这一观点王宇没少碰到，甚至一些基层的医生也会这样问他。他认为，在甲状腺癌诊断后的处理中，特别是围绕PTMC的治疗策略，医疗圈确实存在争议。

2003年，日本库玛医院发表了针对部分甲状腺微癌确诊后不立即手术而先随访观察的临床报告，在监测中发现肿瘤进展才积极手术。使得一部分患者避免了手术，甚至免去终生甲状腺激素替代和手术并发症的痛苦，节约大量的医疗资源和卫生经费。基于此，业内出现了甲状腺癌主动监测(AS或延迟手术)理念。

实际上，由于肿瘤的异质性等原因，对于发现时较小的PTC理论上有两种进展的可能性。一部分患者结节没有进展而伴随终身，到死也不发病，这类可以划入低危型PTC；另一部分患者的病灶从小开始长起，进而侵犯周围的神经、肌肉、气管、食道；或发生淋巴结转移、肺转移、骨转移等，任其发展可能致残或致命。

PTMC等等术语可能误导患者和临床医生，而临床指南需依赖于多种病理特征，而不是仅仅根据大小来为诊断为PTC的患者制定个性化的风险分层方案。因此在近期发表的WHO第5版甲状腺肿瘤分类中，建议“乳头状微癌，PTMC”不再被归为一种独特的亚型。

在中国抗癌协会（CACA）甲状腺癌诊治指南2022版中也指出：AS临床实践中仍有很多问题：（1）仍有部分低危PTC随访中出现肿瘤进展、淋巴结甚至远处转移，也就是实际上目前仍缺乏有效手段甄别真正低危者（2）AS实施缺乏统一的标准化操作规范，例如选择标准、随访周期、TSH的控制范围以及手术时机的把握等；（3）AS所需投入时间、精力、经济成本未必低于早期手术，患者通常需要承担更大心理压力；（4）在国内医疗环境下如何实施AS，仍是临床医生面对的挑战。

王宇介绍，对于低危型PTC，近年来还出现了以射频和微波消融为代表的热消融治疗方式，但此类手段也存在较大争议。

“临床证据确实显示了一部分良好的治疗效果，表明其具有成为某些低危型甲状腺癌一种新选择的潜能。但由于治疗后随访时间尚短，国内使用指征混乱，各地技术水平不齐，大量患者未经过充分的临床决策而直接在B超诊断后进行，各中心已经报道了部分消融后残留的病例。” 中国抗癌协会（CACA）甲状腺癌诊治指南2022版中指出，外科治疗是TC最核心的疗法，绝大多数患者也是唯一根治治疗手段；不推荐将热消融技术作为治疗PTMC的常规手段。

临床中，王宇更强调甲状腺癌的个体化治疗。他觉得疾病治疗是一盘棋，在符合综合治疗原则的前提下， TC的治疗需医患双方共同对肿瘤本身、患者性格、家庭、工作、重视程度以及心理承受能力进行评估，根据中国国情实现真正的个体化治疗。

“根据目前的研究数据，成功的主动观察前提为对低危型PTC的严格筛选，以及患者本人的心理承受能力，医患双方必须客观认识到目前尚没有非常精确的区分方式。甲状腺癌的诊断与治疗还远未触及天花板，未来也必然迈向精准诊疗。”

成为一位优秀的头颈外科医生

自2000年进入复旦大学附属肿瘤医院至今，王宇已在头颈外科工作了22年，每年手术量上千台。

作为全国最大的甲状腺癌诊治中心之一，他所在的头颈外科年门诊量超过11万例，在包括难治性以及复发转移的甲状腺癌及头颈部肿瘤治疗中形成了一系列经验和做法，在既往传统传统手术体系基础上拓展完成以达芬奇机器人手术为核心的头颈部肿瘤个体化微创手术体系。年手术量在去年突破8800例/年，其中甲状腺癌7600例/年，居国内各大肿瘤诊治中心首位。头颈外科与放疗、化疗、病理、影像、核医学、内镜、护理等MDT团队成员合作开创出一条值得同行借鉴的甲状腺癌规范化诊治模式以及头颈部肿瘤多学科综合诊治模式，旨在为患者提供规范、合理、科学、最佳的综合治疗。

研究和手术做了不少，但王宇还是习惯把自己称为“初学者”和“年轻人”，他觉得只有抱着不断学习的心态，学科才能有更好发展。

2007年，微创手术在国内甲状腺领域还处于发展初期，王宇就开始尝试这种技术。即便有反对的声音，但他认为自己是一个外科医生，多掌握一样技术，对病人就多提供一种治疗选项，同时只有参与新技术的研究与应用才有发言权、才能去引导、实现规范化治疗。

“我当时尝试腔镜微创手术也是向前辈学习，循序渐进的，从良性结节做起，完成技术储备，同时反复总结积累经验。时至今日，机器人/腔镜甲状腺手术在日益细分的个体化治疗中有非常重要的意义，虽然不是所有患者都适用这一技术，但为患者的规范治疗提供了个体化方案。”

在他看来，一位优秀的头颈外科医生绝不仅仅是开刀匠，求索是一种可贵的品质，需要不断学习并对整个综合治疗方案进行全局把控。而这些积极尝试的背后，是想患者所想的同理心。

门诊中，他总能遇见对甲状腺癌不以为然的患者。但实际上，在作为国家级癌症中心的复旦大学附属肿瘤医院中，头颈外科收治大量难治性晚期甲状腺癌患者，鉴于国内外治疗手段有限，仍存在较高的死亡率。因此，关于甲状腺癌的系统性治疗的发展还任重道远。复旦肿瘤头颈外科将医院临床试验平台优势与头颈肿瘤MDT优势相结合，创立晚期甲状腺癌临床科研一体化流程，布局攻关包括未分化癌、髓样癌、分化型甲状腺癌在内的局晚甲状腺癌临床疑难问题，开展多项临床试验，积极探索新辅助治疗与手术治疗相结合的诊疗模式，打破治疗瓶颈，造福更多患者。

临床工作中，经常可以发现，很多患者接受的是非专业自媒体传播的“伪科学”，不仅不利于健康，反而会造成健康损害。“科学普及是与与科技创新同等重要的位置”，自2011年起，复旦大学附属肿瘤医院头颈外科在吴毅、嵇庆海、李端树、王宇等各位教授努力下，连续10多年围绕甲状腺肿瘤的标准化诊治开展了系列科普宣传活动，并鼓励年轻医生投入科普工作。

近几年，在王宇主任的带领下，科室组成专家组，采取“线下科普-线下义诊-线上义诊-新媒体科普-传统媒体访谈”等一系列全媒体活动，其制作的科普短视频入围了2021首届医生科普大赛（上海）百强榜，并带领科室医护创作了形式多样的科普作品，获得“ 2021上海科普教育创新奖三等奖（科普成果类）：甲状腺肿瘤科普‘诊断-治疗-随访’三位一体系列活动”等荣誉。

王宇说，头颈外科人永远在路上，未来将继续探索并推广复旦肿瘤头颈肿瘤规范治疗模式，做科普工作，为抗癌事业添砖加瓦。