儿童功能性便秘诊疗的临床思维

功能性便秘(functional constipation，FC)是指由非器质性原因引起的粪便干结、排便困难、排便次数减少等一组临床症候群。所谓功能性只是相对而言，实际上不存在没有任何异常的便秘，只是相对于器质性便秘来说，功能性便秘仅仅是没有明确的解剖结构异常或者明确的形态学改变而已，我们通常所说的功能性便秘是指慢性的，不合并解剖结构或形态学异常的便秘。随着人们饮食结构的改变及现代人生活质量的提高，儿童便秘作为影响儿童身心健康的重要因素之一已经日益引起社会公众和医务工作者们的高度重视。截止2008年，我国北方5市的一项多中心的流行病学调查结果表明，儿童功能性便秘的群体患病率为4.73%，一跃成为儿童胃肠门诊最常见的病症之一。[1] 国际上对于功能性胃肠病，包括慢性功能性便秘的诊断相继推出了罗马Ⅱ和罗马Ⅲ标准[2-4]；但由于儿童便秘的机制非常复杂、影响因素众多、临床症状的个体差异很大、病人又缺乏客观体征，导致其病因学诊断和影响因素的准确评估极其困难，目前在便秘的治疗上缺乏有效的策略；在实际操作过程中，临床医生大多以缓解症状，排空粪便为目的，普遍存在着滥用泻药的治疗误区；美国胃肠病学会一项调查显示，临床医生给便秘患者开出的处方中85%都是泻剂，事实上不是所有的便秘都能通过泻剂进行治疗的，滥用泻药会导致对泻剂的依赖反而会使便秘的治疗更加困难。[5]中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

随着现代分子生物学，影像学以及生物物理学的高速发展，人们对儿童便秘病因病理以及临床治疗进行了深入的研究，并取得了长足的进步，越来越多的病因和机制被阐明，比如先天性巨结肠及其同源病，肠神经发育不良，括约肌失迟缓等等，在此基础上针对病因的准确治疗逐步得以体现；经过近百年的治疗探索，儿童内、外科医师在便秘治疗的协作过程中也达成了较多共识：便秘治疗的目的是改善症状，消除病因，恢复正常肠动力和排便的生理功能。强调个体化综合治疗，包括进行科学的生活管理，培养良好的精神心理状态、合理的饮食结构和良好正确的排便习惯。

相对于发达国家，我国关于儿童功能性便秘诊治的研究相对滞后，但随着世界范围内对儿童便秘认识的普遍提高，以及儿童功能性胃肠病罗马标准的相继出台，我国的学者对儿童便秘的认识也在逐步深化与提高，尤其在最近几年内，我国学者们在国外研究的基础上，结合我国儿童便秘发展的具体情况，逐步总结出一套具有我国特色的诊治方案，在2010年10月西安召开的中华医学会中华小儿外科分会的一次会议上，中华小儿外科肛肠外科学组正式提出了关于我国儿童功能性便秘治疗的规范化诊治流程，为将来在全国范围内开展多中心的协作奠定了基础，标志着我国儿童便秘的研究进入规范化时代。[6]

虽然我们在便秘的诊疗上取得了一定的进步，但是由于我国幅员广阔，医疗资源配置严重不平衡，绝大多数医疗资源集中在大型的医疗中心，而实际上大多数的便秘病人是在基层医疗机构接受诊治的，而不同医生对于便秘的认识程度也不一样，因此即使我们提出了便秘的规范化流程，但是对于便秘的个体化治疗方案的制定，即便秘的临床诊治思维，仍有几点需要具体说明。

1.      重视客观检查在便秘分型中的综合运用

关于儿童便秘的治疗，目前普遍的共识是首先要根据便秘的病因对便秘进行分型，再根据不同的类型采取相应的治疗措施；众所周知，根据便秘的症状和检查，便秘分为结肠慢传输型便秘(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation，OOC)和混合性便秘。慢传输型是功能性便秘常见的类型，约占45.5％，与结肠运动障碍有关,应注意功能性便秘慢传输型与器质性便秘中慢传输型便秘的鉴别。在曼谷胃肠动力疾病新分类中，明确了由肠神经病、肠肌病、帕金森病、内分泌疾病或脊髓损伤等导致结肠传输延迟引起的便秘为慢传输型便秘，但功能性便秘中的慢传输型则查不出上述器质性病变,可能与肠神经元发育不良性疾病有关。功能性便秘慢传输型的临床特点为排便次数减少(<3次／周)，无便意、排便困难和粪质坚硬。出口梗阻型是由于肛门括约肌功能不协调或直肠对排便反射感阈值异常导致的，患者常主诉排便费力、肛门下坠感、排便不尽感、排便量少、粪便质地较硬或呈成形软便；混合型具备上述两者特点。由于各种类型便秘发病机制不同，因此，临床医生应重视和详细分析患者对便秘的自我感受特点，初步进行分型，采取相应的治疗措施。[7]

便秘的分类是便秘治疗的中心环节，正确的分类对于个体化治疗方案的制定，以及治疗措施的选择都是至关重要的。便秘的临床症状多种多样，而且容易受到饮食，心理和行为等多方面的影响，尤其是在儿童，语言能力发育差，不能描述自己的主观感觉，只能凭借患儿父母对儿童的观察描述进行分析，在诊断上再单纯依靠患儿的症状就显得愈发不可靠，因此为了提高儿童便秘分类的可信度和治疗的精确度，适时恰当的客观辅助检查是必须的，目前已经确认的对于便秘分类有直接指导作用的专项检查包括：①结肠传输时间：全结肠传输时间、右半结肠传输时间、左半结肠传输时间和直肠乙状结肠传输时间；②X线动态排便造影：直肠肛管角、肛管长度、肛尾间隙、直肠肛管交点移位和前突深度；③球囊逼出试验：检查排便动力改变，反映排便过程中肛门括约肌功能；④直肠肛管向量测压：直肠肛管静息压、收缩压、肛管高压区

长度、直肠顺应性、排便感觉阈值、向量容积；⑤肛门括约肌肌电图：肛门括约肌在静止、自主收缩以及受刺激时肌电位时程和幅度；⑥肛管直肠感觉检查：肛管、直肠的感觉阈值。[6]

上述各种检查多数具有较强的针对性，因此在实际应用中不应盲目扩大，实际选择应有目的性，其选择的标准是重视病史的采集，根据病史判断可能的病因学，然后选择针对性的检查手段进行证实，以期减少盲目检查，为诊断分型提供客观依据。

2.    强调基础治疗的重要性

儿童便秘的治疗一直是儿科医师比较关注的问题，2010年中华小儿外科肛肠外科学组提出的儿童功能性便秘规范化诊疗指南对儿童便秘的背景、思路和依据及诊治分流均有详细论述。指南强调了儿童慢性便秘患者需接受综合治疗，恢复排便生理，加强对排便生理和肠道管理的教育，采取合理的饮食习惯等等，在这里需要特别强调的是便秘的基础治疗，包括：增加膳食纤维含量、增加饮水量以加强对结肠刺激，排便习惯训练，使用正确方法排便，养成良好排便规律，适当应用缓泻药物等；

基础治疗在儿童便秘的治疗中具有重要意义，但基础治疗以往经常被列入“一般”治疗范畴，临床医师经常忽略，而且基础治疗的各项均较琐碎，必定花费较多时间解释、说明，因此在临诊时经常被简化，从而导致治疗效果极差。[8] 实际上，有相当一部分病人经过简单的基础治疗，便秘的症状会自行缓解甚至消失，省去了繁琐的检查甚至治疗，即简单方便，又经济实惠；相反如果忽略基础治疗，可能会导致患者对各种治疗措施的反应迟钝，治疗效果差，结果事倍功半，即使将来重新进行检查和评估，也无法说清到底是基础治疗环节有问题还是患者真的对治疗措施不敏感，因此间接地影响了治疗效果。可见，儿童功能性便秘治疗中“基础治疗”非常重要，基础治疗不仅有“治疗”作用，而且可以预防儿童功能性便秘及防止停药后复发，临床医师在实际工作中应坚持不懈的执行，持之以恒，相信治疗效果会有目共睹。

3.    重视肠道管理在儿童便秘治疗中的重要作用

儿童功能性便秘的治疗最重要的原则就是首先通过洗肠等措施，保持肠道空虚，在此基础上采取基础治疗，药物治疗及其他后续治疗。正确的肠道管理是所有治疗手段的前提，实际上应归属于基础治疗；如果不排空肠道，那么即使再有效的治疗措施也无法发挥作用，因为长期的大便干燥，导致肠管扩张严重，粪便堆积，甚至有巨大的粪石形成，肠道内菌群环境严重失调，无论结肠，直肠还是肛管都不在正常的生理状态，即使在外部施加各种治疗措施进行调节，但相对于肠道内的巨大恶性刺激而言也只是杯水车薪，无法唤醒潜在的生理功能，因此排空肠道对于便秘的治疗是至关重要的。而且作为基础治疗的一部分肠道管理尤其是洗肠治疗不单单在为后续治疗奠定基础方面有重要意义，实际上，洗肠本身就是良好的治疗措施；在成人，已有研究证实，结肠水疗（即洗肠）对于各种类型的便秘均具有良好的治疗效果，原理是通过对结肠循环灌注灭菌水，使长期滞留在结、直肠的粪便软化、稀释，最终排出，同时可清除结、直肠的有害物质，限制细菌繁殖，保持肠内正常菌群的平衡，增加对营养物质的吸收。而且通过灌注一定量的水，可使结、直肠机械地收缩和扩张，训练结、直肠的肌肉张力，改善肠道肌肉蠕动状况。我们在实际工作中也发现应用洗肠治疗儿童便秘方面也具有与成人相似的效果，有很多病人经过规律的洗肠治疗后便秘症状完全消失，临床治愈，不需进行后续的检查和治疗，经过系列随访，患者恢复良好，无便秘复发。由此可见，洗肠在便秘治疗中作用非常关键，既是有效的治疗手段，也是其他治疗措施的开端，在实际应用中应尤其强调。

洗肠治疗一般分三个阶段：第一阶段主要清除肠道潴留粪便，使用灌肠和较大剂量的缓泻药物，使肠道内潴留粪便完全排空，达到减少肠道潴留的目的。第二阶段是维持治疗，停止灌肠和逐渐减少药物剂量，调整饮食结构，维持排便，防止再次出现肠道内粪便潴留。第三阶段是停药观察，继续进行饮食调整，巩固疗效。对已经发生粪便积压的病人必须进行洗肠治疗；或者在麻醉下先进行手法助排解压，然后再进行常规洗肠以确保规律排便。[9,10]

除了洗肠治疗以外，便秘患者的肠道管理还包括肠道微环境的平衡调节，具体措施是应用微生态制剂包括合生元，益生元及肠道菌群等生物制剂调节肠内微循环，促进肠蠕动，调节菌群平衡，改善肠道功能紊乱。

4.    以分级分层医治为基础，建立个体化治疗方案

儿童功能性便秘治疗的目的是改善症状，消除病因，恢复正常肠动力和排便的生理功能。但由于儿童便秘的机制非常复杂、影响因素众多、临床症状的个体差异很大，因此强调个体化综合治疗，除了上述的基础治疗以外，还包括一些个体化的治疗措施，如：行为心理治疗，药物调理，中药辨证治疗，生物反馈治疗以及外科手术治疗等等。所谓个体化治疗方案就是指在基础治疗的基础上，结合患者的临床分型（基于客观检查的综合运用），选择适合不同类型的专项治疗措施，在具体实施过程中根据治疗效果反复进行重新评估和修正，以达到最佳的治疗效果。比如，对于慢传输型便秘，恰当的治疗措施是药物调理，中医辨证，视情况选择心理行为疏导，如果效果不明显，需进一步行肠道病理活检，必要时可手术治疗；而对于出口梗阻类型的便秘，生物反馈和扩肛等治疗措施则相对主选。[6]

   在我国，由于绝大多数的便秘病人是在基层医疗机构接受诊治的，而不同医生对于便秘的认识程度也不一样，因此更加提倡分级分层的治疗模式，所谓分层治疗就是根据医院自身的能力和便秘轻重程度选择不同层次的治疗措施；这种治疗模式最早是由我国的胃肠学家在2002年提出的，带有鲜明的中国特色的便秘治疗模式，即中华医学会消化病学分会胃肠动力学组制定的《我国慢性便秘的诊治指南(草案)》，最初是用于成人慢性便秘的治疗指导，在实际应用中我们发现该指南同样也适合儿童便秘的治疗[11]。分层次治疗的具体内容如下：

4.1第一级诊治：适用于基层医院初诊的轻、中度慢性便秘患者。首先应详细了解病史、体检，必要时作肛门直肠指检，应作常规粪检(包括潜血检查)，以决定采取经验性治疗或进一步检查。可根据便秘特点，进行为时2～4周的基础治疗，强调一般和病因治疗，选用饮食调整，排便训练和肠道管理，如治疗无效，适当选择膨松剂或渗透性通便药，必要时加大剂量或联合用药。

4．2第二级诊治：主要的对象是经过进一步检查未发现器质性疾病以及经过经验性治疗无效的患者。可进行胃肠传输试验和(或)肛门直肠测压，确定便秘类型后进一步治疗，对于慢传输型便秘，选择药物调理，中医辨证，视情况选择心理行为疏导，如果效果不明显，需进一步行肠道病理活检，必要时可手术治疗；对有出口梗阻型便秘的患者，选用生物反馈治疗以及扩肛或手术治疗。适合在规模较大的综合医院或者专科医院进行。

4．3第三级诊治：主要的对象是对第二级诊治无效的患者。应对慢性便秘重新评估，注意有无特殊原因引起的便秘，尤其是和便秘密切相关的结肠或肛门直肠结构异常，有无精神心理问题，有无不合理的治疗，是否已经改变不合理的生活方式等，进行定性和定位诊断。这些患者多半经过多种治疗后疗效不满意，需要进一步安排特殊动力学检查，甚至需要多学科包括心理学科的会诊，以决定合理的治疗方案。

综上所述，儿童功能性便秘诊疗的临床思维包括以下几个方面：对于初诊的轻中度患者，强调基础治疗和肠道管理的重要性；对初诊无效的中重度患者进行便秘的专项检查，根据检查结果和临床表现对患者进行分型，选择适当的专科治疗措施；对治疗效果进行随访追踪，对效果不佳的患者随时进行重新评估，修改治疗方案，达到以分层次治疗为基础，个体化治疗的目的。

参考文献：

1.      张树成，王维林，曲日斌，等。中国北方五市儿童功能性便秘流行病学特征现况调查。中华流行病学杂志，2010，31(7):751-754.

2.      Rasquin-Weber A, Hyman PE, Cucchiara S, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut, 1999, 45(suppl II):II60-68.

3.      Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology, 2006, 130:1519 -26.

4.      Rasquin-Weber A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology, 2006, 130: 1526-37.

5.      Locke GR 3rd, Pemberton JH, Phillips SF.AGA technical review on constipation. American Gastroenterological Association. Gastroenterology, 2000, 119(6):1766-78.

6.      中华医学会小儿外科分会肛肠外科学组。儿童功能性便秘诊断标准与治疗流程。中华小儿外科杂志，2011，32(8):629-630.

7.      张树成, 王维林, 白玉作, 等. 便秘儿童的胃肠传输时间测定及其意义. 中华儿科杂志, 2003, 41:176-179.

8.      王茂贵，王宝西。儿童便秘的基础治疗。实用儿科临床杂志，2006,21(7):446-448.

9.      王维林。小儿排便障碍性疾病的诊断与治疗。北京：人民卫生出版社，2002，77.

10.  王维林。努力提高我国小儿肛肠畸形术后排便功能。中华小儿外科杂志，2008，29(9):513-514.

11.  中华消化学会胃肠动力学组。我国慢性便秘的诊治指南草案(2002版)。中华消化杂志，2002，22(11):684-687.

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