脱髓鞘还是肿瘤？20100426 首次提问

患者：女，57， 2009年11月左右，我妈妈发现她的记忆力衰退。2010年1月10号到河南郑州大学第一附属医院就医，核磁结果发现她左脑萎缩，面积比较大。然后于1月11号住院。在这段时间内，她做了加强核磁，核磁波谱和腰穿检查，医生确定是胶质瘤。慎重其间，我妈妈又去了北京天坛医院就诊，天坛医院做了活检，但是仍然不能确定是肿瘤，建议回家观察。3月份在家观察期间，发现我妈病情加重，只能说简单词语，右手和右腿不能用劲。后来咨询了天坛的罗教授，罗教授说可能是脱髓鞘，建议我们先在当地医院用激素治疗。四月份至今一直在郑州大学一附院，到现在有两周了，前几天偶尔出现说话能连成句子，右手知道用劲的情况，但是都是只持续一个小时左右。我妈妈以前有冠心病，年轻时得过胸膜炎，后来治好了。但是她一直有低血压和脑供血不足的情况。 想得到怎样的帮助: 确定病因。北京宣武医院神经内科闵宝权首都医科大学宣武医院神经内科闵宝权

北京宣武医院神经内科闵宝权：

我考虑的可能是：1.脑炎，2 胶质瘤病，3.脱髓鞘，4.其它

若方便，不妨与主管医生商量，我同对方通通话，好了解相关情况。明白天上午10点后均可。通过网站接通我吧。

询问：

1、病前情况？有无过劳、着凉感冒？病初发热吗？

2、头痛明显吗？视力如何？

3、腰穿时脑脊液的压力？

4、颅外相关检查如何？

5、病人目前详细体征？

6、病后激素使用详细情况？反应如何？

患者：闵医生： 您好！ 我妹妹昨天找到您了。她说今天下午又会去见您。如果有什么疑问，您问她，她会告诉您的。谢谢您的帮忙！

北京宣武医院神经内科闵宝权：是的，您妹下午来门诊找我了，当时很忙，我没能仔细问完上面的问题，还说您在美国，我搞不清是网上哪个案例，又怕弄岔了，故仅根据带来的片子看了一下。当时考虑与昨日差不多，我现仍觉得脑炎的可能性更大些（希望如此啊！只是病情继续加重，不太好解释的）。也要考虑胶质瘤的可能（MRI上可以没强化的），如此的话只能放疗了（后果不太如意啊！）。由于后者没有好办法，故不妨先按病毒性脑炎来治疗2-3周（我今下午建议的是2周，建议用抗病毒药和10-15mg/日地塞米松:以减轻水肿和神经损害），同时加上静滴乙酰谷酰氨0.5g/日，其它神经营养药也可适当加用。方法上不妨参阅“急性脱髓鞘脑病电话咨询”咨询案例。最好继续回答我上面的问题（对鉴别诊断有帮助的）。您或您妹再在网上回答一下吧。有什么新情况再告诉我吧！愿令堂能早日恢复健康!

解释头MRI：T1加权像无明显异常（左），T2加权像提示左底节和放射冠弥散性的高信号，边界不清（中），flair像提示左底节和放射冠弥散性的高信号

患者：尊敬的闵教授： 您好！ 在我们全家最无助的时候遇到了您，我想是上天在帮助我们吧。 我妈妈在医院按照病毒性脑炎输液两天，副作用太大，没有任何效果。她坚持要回家。无奈之下，我妹妹已经带我妈到了北京（昨天）就医，不知道是否可以带我妈去请您再诊断一下？我现在在美国是心急如焚，但是无能为力，只能求助于您。 谢谢您！

北京宣武医院神经内科闵宝权：

哦，即使抗病毒治，也至少需要1周才能慢慢见效的。既然已来北京，那明上午11：10到神内门诊29诊室门口等我吧。若上午去不了，就下午5点吧。中间是看挂号的病人。是非常忙的，恐插不进去。

患者：闵教授： 您好！ 非常感动！医者父母心！ 我妹妹今天下午会去找您，她会给您讲这些天的就医经历，非常感谢您！

北京宣武医院神经内科闵宝权：

您妹妹带片来门诊找我，我考虑两个主要诊断：1.病毒性脑炎。2 胶质瘤病。3.其它

同时让放射科杨小平主任和林珊主任看过片子，她们当时趋向于胶质瘤可能。

考虑若是胶质瘤，没有好办法了，那就按脑炎治疗试试看吧,若无效或继续加重，应考虑胶质瘤的可能了。

结果反馈：

用10天后无任何疗效。

刚来京做了脑活检，报告是胶质瘤病，准备放疗（昨下你妹妹来门诊告诉我结果的）。

你妹妹问放疗后用什么药来升白细胞，我让其与一个搞中医的朋友联系。

傍晚开会，偶看见另一个类似药，叫“地榆升白片”。成都地奥集团天府药业的。龙潭湖傍边那个肿瘤医院有此药的。

May God bless your mother!!

患者：闵教授： 谢谢您！非常感谢您的帮忙。我们素未谋面，但是在我们最需要帮助的时候，您给与了我们热情无私的援助，使我们在茫然无助中看到了一点点生命的希望。患者和家属太需要您这样的医生了！ 真的希望能承您吉言，我妈妈能好转起来。

北京宣武医院神经内科闵宝权：

不必客气！

闵宝权评论：脑炎？肿瘤？脱髓鞘？临床上经常碰到这样的病例，尤其是临床特征不明显时，此病人经2次脑活检才最终确认是胶质瘤（头痛并不突出）。有位外科大夫曾说内科医生太肉，是的，我们内科医生光为诊断就要在检查或/和治疗方面反复试探、求证（这些艰辛的过程和折腾外科医生是体会不到的），转到外科的病人绝大多数是已经十分趋向于该做手术的了，自然手起刀落，面上也比较干脆利落。初期诊断上能击中目标最好，但好些病例诊断和治疗过程一波三折，病情多变，云遮雾绕，象牛又象马，故我认为辩证思维或正确的思维模式以及临床循序渐进的工作方法最为重要。即使初期没识别不是很精准，甚至很不正确，只要有正确的思维模式和循序渐进的工作方法，不弃不饶，我相信基本上最终能揭示疾病的核心本质的。

不妨参阅科普栏拙文“头晕常见，先寻找器质性病因，再考虑功能性的可能”正文最后一段关于思维重要性的论述。

附录一：

20121012：咨询标题：颅内多发弥漫性病变性质待定

家属：患者男性60岁，以前身体状态很好，此次发病持续两个月喜睡觉，短期记忆力下降，对以前发生的事情都能正确描述，偶尔有幻觉。走路不稳，感觉乏力。住院期间，血常规，肝功，尿检，血糖，甲胎蛋白，癌细胞，均正常。脑脊液检查潘氏试验弱阳性，脑蛋白微高，未见肿瘤细胞，其余各结果正常。肺Ct、前列腺彩超正常。脑电图轻度异常，颈部多普勒正常。MR增强，MRS检查，影像表现结合MRI平扫MR增强提示左侧脑室后角病变呈斑片状轻度强化，周围见片状低信号环绕（t1w1），余脑室组织内未内异常强化，脑室系统及脑池对称无扩张，形态、大小正常，脑沟无增宽、加深，中线结构无移位。头部MRS： 取病变R0I较正常脑实质对比，NAA峰无明显变化，cho峰升高不明显，cr峰未见明显差别，cho\NAA无明显变化。 曾经治疗情况和效果：B1肌肉，静脉注射，西汀，醒脑静，口服阿司匹林。住院十九天喜睡减轻，日睡眠13小时。
想得到怎样的帮助：
请专家给予帮助确诊！万分感谢！

闵宝权：没见病人，网上不太好具体回答的，一两句话也难说清楚的。您的病情并不复杂，一般来讲应在多数神内科医生的处治能力范围内，故还是先找当地神内科有经验的医生看看吧（必要时不妨同时找数位大夫看病的）。象您这种情况，诊断治疗必须由面诊大夫决定。建议您不妨看看下面推荐文章，请尽可能仔细看完，可能会对您有所启发的。
您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《女57颅内异常信号—病毒性脑炎？脱髓鞘病？胶质瘤？》
您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《女39脑内弥漫性病变，脱髓鞘？脑梗塞？肿瘤？脑炎？》

家属：万分感谢闵教授的解答，我父亲在沈阳军区总院期间先后在神外、神内、影像科会诊。神内认为是脑胶质瘤但很快就被神经外科驳回，神外认为是中毒、影像学认为是进行性脑白质病，最后三个科室同时会诊时把这三个论断推翻。昨天我又到中国医科大学附属一院请神经内科会诊，医生怀疑是有吸毒或是药物中毒，我父亲绝对无吸毒史，但从2004年起服用过大蒜素胶囊、纳豆冻干粉等保健品均是胶囊。起初在军区总院就诊时医生也怀疑是药物中毒。由于现有的磁共振等一系列影像片在医大会诊故不能将影像上传给您。片子取回第一时间上传给您！再次感谢闵教授！！

闵教授，我现在去北京的路上，想请您帮我父亲看一下片子，恳求您给我加个号，万分感谢您!

闵宝权：您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《新老病人如何顺利有效找到闵大夫看病随诊？》

家属：闵教授，我于昨天带着您给我父亲开的药___我全部的希望回沈阳了，感谢您和我说的每一句话在我最无助的时候给我指明了方向，今天我开始给我父亲服用您开的奥拉西坦，东维力和爱脉朗，他现在的主要症状是记忆力下降，不爱说话和不爱走动，打咯，行为有时候像几岁叼小孩子。因为前阵子住院后医保还有几天才能启动所以现在还在家中，闵教授我父亲如用激素治疗现在是否应该开始补钙补钾?之前住院时医生一直怀疑中毒，请问闵教授现在有可以排查中毒种类的检查么?如能确定中毒类·型对治疗有帮助么?另外我父亲现在服络活喜和立普妥，和您开的三种药可以同时服用么?感激不尽!!

闵宝权：哎，当时门诊面诊时问不更好。对不起，网上无法回答。

家属：闵教授我现在回沈阳一周了，我父亲还没有住上院，这一周我在医大*院神内、神外、放射线科中反复的看特需号，神内的专家在没有确诊之前居然不收入院。可是想要确诊谈何容易啊～～今天又到神外会诊，看了片子明明说不支持是胶质瘤，结果翻看了放射线科给的两个结果其中一条是不排除胶质瘤的可能，结论上马上就写了想排除胶质瘤就要做活检。明天我拿着专家们的意见回到神内了，其结果现在已预料到，一种是收了不给针对性治疗，另一种是根本不会收治。（此时我真心希望不收治，然后给我转诊到宣武医院）做为病人的家属，可以理解医生的紧谨，可是如此的紧谨，疑难病人怎么生存？难道没有医生愿意偿试性的治疗了么。

回来这些天，我每晚都在看您网站里的文章，感慨万千，同样是医生，为什么会有如此之大的差别。想着在北京看病的那天早上六点多钟，医院的走廊里只有您的29诊室门口聚集着病人，都是从全国各地来请您看病的，不仅仅是信赖，正如您的病人在就诊经历里写的，就算是死在闵教授手里也心甘情愿啊！

明天神内就要给结论了如果还不收治的话，就要到北京请您看了。好在这些天用了您开的几种药，我父亲的病情还稳定，睡觉时间和没发病前基本一样了，现在主要就是糊涂。 唉～～路漫漫其修远兮，医生若都能如您一样体恤病人又何必让病人上下而求索！

闵宝权：等等当地大夫们讨论的结论吧。

家属：闵教授您好，不知北京天气是否同沈阳一样寒冷，您一定要保重身体啊！上次向您咨询已是一个月前，目前父亲已出院在家。这次住院又重复做了许多检查结果与上一次大抵相同，多次与医生沟通后于入院一周后开始用氢化泼尼松日50mg，一共14天。后又将您的治疗方案给管床医生看，要求大剂量冲击、虽得到高度重视但不能予以实施。（以前我只是知道您在病人心中是位好医生，到了医大*院才知道您的医术医德在业界的名气也是响当当）。父亲用了激素之后第二天精神状态明显好转，嗜睡的情况基本没出现过，每天可以连续十二小时不睡觉。智力比以前好很多可以上网玩简单的游戏了。遗憾的是出院时依然没能确诊，只是写不能排除脱髓鞘。用激素之前医生说如果是脱髓鞘就会有效果，可是用了也有效了医生又说中枢神经淋巴瘤也会有效，我也看了一些资料确实也如医生所说，但不知50mg的剂量对淋巴瘤影响有多少?现在父亲只是服醋酸泼尼松，从50mg开始5日减一片现服7片第二天。请教闵教授如果是淋巴瘤只服激素现状会如何。像我父亲现状应该做活检么?感谢闵教授您的文章帮助我扫了医盲，使我在父亲第二次住院时淡定了许多，不在因为无知而恐慌！祝您安好!

闵宝权：谢谢您的信任。只是我网上很难回答的。多与面诊的大夫们沟通吧。

家属：（20130110）闵教授你好。又要麻烦你了，我父亲在12月16号再次入院，各项指标之上前无明显区别。出院时基本上确诊为脱髓鞘12月27日出院，12月29日夜发烧38.4，后服退烧药愈。出院后情况比较稳定，但较12月16日住院前爱睡觉，今天是服激素一片最后一天之后从50MG开始服用五天减一片，我感觉后从服用激素一天片开始慢慢睡觉时间增加，开始不会写字，无法沟通，之前都可以完成简单的对话及写字。1月3日，上午缓慢滑倒，无摔伤。从1月9日19：30入睡到1月10日还没有睁眼，喂饭喝水都可以吃，对触摸有反应，我在沈阳各大医院已求医入门，贵院请您为我父亲诊治，明天我大概就能到北京，想请您帮我加个号，万万分感谢您！！！！

（20130113）提交时间：2013-01-13 10:27:50 预约时间：2013-01-13 10:50:00

服务费：200元/次(最长10分钟)

病情信息：患者男60岁，患者于2012年8月缓慢起病，9月23日入沈阳军区总院时，主要是左侧下肢无边，多睡，记忆力下降。按脑血栓治疗二十天，稳定但无效，出院时不明确诊断，11月1日到中国医科大学附属第一医院入院，50mg激素治疗，十四天，激素用药后第二天，感觉睡觉时间明显缩短，入院二十天出院，脑脊液检查结果如下脑脊液压力150，总蛋白803（上限600），葡萄糖4.7（上限3.9)氯123（正常）细胞数11（正常0-8）多核 细胞27%单个细胞73%，无隐球菌，12血清B2微球蛋白1.59。出院诊断为脱髓鞘不除外。出院后在家里偶可自行行走，生活基本可以自理，可与家人对话，可写字，看电视时可说出演员的名字，但左侧下肢力量仍欠缺，总体感觉慢慢好转，12月16日，下午开始无语，急诊中国医科大学附属第一医院入院。12月17日说话自行恢复，入院期间各检查结果如下，1、颅脑MR平扫+增加+DWI脑白质为显著弥漫性病变，脱髓鞘病变？2、颅脑MRS（3.0T)大会诊意见，提示不符合肿瘤病变谱线，考虑为脱髓鞘病变。脑脊液检查结果如下脑脊液压力100，总蛋白723（上限600），葡萄糖4.5（上限3.9)，氯122（正常），细胞数0，诊断淋巴细胞炎性细胞，无隐球菌，入院期用药欧兰同，维生素B1，B12,疏血通，免疫三氧血，出院后状态平稳。2013年1月9日，晚19点30入睡，1月10日中午叫不醒，急诊入院，因肺炎低烧造成浅昏迷，用消炎后半小时自醒，现已平稳。此次向闵教授咨询的目的1、到贵院后是否可以收入院，大约等多长时间有床位2、我父亲这种病情的最好治疗方案3、如能收贵院是否有幸得到闵教授的诊治，如不能、能否按您的方案治疗。闵教授我父亲的影像片子在我与您在网站咨询对话里最后一条对话有上传，烦请您看一下，万分感谢您！！！

闵宝权：应考虑5大类疾病。A脑血管病，中心明显块状强化，故不太像。B 单纯的炎性脱髓鞘脑病，不能排除，但灰质弥漫性受累及有些不支持。脱髓鞘性病理改变肯定有，可以出现与任何种类疾病导致的脑白质损害中。C 肿瘤，尤其是淋巴瘤要考虑，若是的话，对激素短期可能有效，长期仍是无效的。D 脑炎，病毒性脑炎或边缘性脑炎不排除，既可累及灰质，又可以累及白质。按理，脑炎应有发热，但我们有时接触的部分脑炎确实没有发热，后来按脑炎治疗明显好转了。脑电图应该做的，应有广泛性慢波（非脑炎特有）。5 其它，比如药物、CO、重金属等中毒，或其它少见的各类继发性脑病。临床上自然会做相关排查的，好像暂没有找到相关蛛丝马迹的证据。

建议：不管是何类肿瘤，基本没办法手术，或许放疗可以一试，最但终肯定是无治的。

故若重点若是想搞清楚是否是肿瘤，不妨做脑活检。若不想活检，签于目前病情越来越重（？），从治疗角度出发，不妨试试静滴抗病毒药加激素冲击。无环鸟苷 0.5 静滴 3次/日，地塞米松 15-20mg  静滴 1次/日。应签定风险知情同意书。其它辅助性用药主管大夫就酌情考虑吧。

不妨把上面的话打印出来给主管大夫看看，仅供他们参考。不管如何，请你们家属尽量多与当地各级主管大夫们沟通，多征求他们的意见吧，我认为他们已经禅思竭虑帮你们考虑很多了，做了很多了。典型疾病很容易诊断，但疑难杂症就是因为疾病往往不典型，四不像，还经常处于变化中。

（20140908事后加上去的评价：医学上的疾病有很多会给医患双方无奈和不确定性的，此病人的疾病就是如此，全大脑弥散性病变，而且病情确实很重，有渐加重趋势，不管最终结果是什么，结果往往都不好）

请顺便帮我反映一下下面情况，我也不确定该病人与你们是否在同家医院的同科室病房：

有一例病人（姓名和性别我都记不得了），在沈阳某家最有名医院的神经内科住院，昨日是周六，其家属带核磁片来门诊咨询我。头核磁大致正常，脊髓核磁显示几乎全段的颈段脊髓是肿胀的，有斑点状长T2信号。我问家属，腰穿结果？家属说，没做啊。我说不可能，当地神内科大夫不可能不建议做的。家属回答，已住院快2（？）周，前2天刚给我们讲应该腰穿，但同时建议到北京救治。虽然我不能完全听认家属所说的，但是否那边的大夫没重视此例的腰穿呢？我当时的建议是家属应立马回当地，配合医生完成腰穿再说，同时应补做强化的脊髓核磁。

家属：闵教授，我父亲昨天己住院，感谢您几个月来对我一次次无私的帮助，祈祷父亲能在您与彭主任，主治医白医生及全体医护人员的诊治下在北京这块福地上出现奇迹，大恩不言谢您们一切安好!

闵宝权：不客气。

家属：闵教授您好，不知您现在可好！不知您还记得我吗。我父亲在今年1月2日去世了，是星形细胞瘤。感谢您对我父亲一次次竭尽全力无私的帮助，真的真的谢谢您！！

今天冒昧又给您写信是想得到您的帮助，我从小和父亲感情就特别好，他总是把最好的都给我、可是我还没有来得及报答他就走了、父亲一走我的天就塌了，每天昏昏噩噩，无论做什么都觉得无趣。每天都在回忆里渡过、每天都会对着相片和他说话，走在街上也会边走边和他说话会和他讲今天发生的事情会告诉他天热了要开空调、想吃什么就去买，感觉爸就在我身边，总觉得爸还没走只是出去玩儿了还会回来的。可是梦总会醒的，每次又回到现实感觉心都要碎了，然后我无数次的想死，想我死了就会和爸在一起了。

闵教授我该怎么办、请您帮帮我。

闵宝权：

关于胶质瘤，是病理结果吗？

关于您目前情况，考虑是过度哀伤所致的抑郁

下面建议可能有用：1.尽量就近找对神经症性抑郁有经验的神内科、心身科、心理科或精神科医生看病吧。实在有必要时，再来京找我看吧。2.不妨试用正规抗焦虑抑郁药物。我的建议仅是个大体方向，具体诊断、检查、用药和随诊应由面诊大夫决定。3.若有条件，最好在当地找有经验的心理咨询师做数次心理疏导吧（这点可能比服药更重要的！如何找到合适的心理咨询师？不妨在百度上搜寻“心理咨询师 当地城市名称”）。4.请仔细阅读下面推荐的文章，至少2遍以上，可能对您会有所启发和帮助的。
建议：点击此处参考我的文章 《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》
建议：点击此处参考我的文章 《抗焦虑抑郁药-应剂量足,时程长,勿随意停服》
建议：点击此处参考我的文章 《如何找到合适的心理咨询师--网上搜寻,口碑相传,现实体验》

家属：闵教授您好，感谢您在百忙之中为我解答，我会按着您说的去读那三篇文章、我会努力的调节自己的情绪，如不能调节我会去北京找您面诊。

我父亲是在2013年4月7日因颅压太高做去骨瓣手术时做的病理、当时并没有做切瘤手术，主刀医生术后还说不象是脑瘤，病理却是星形细胞瘤一级。

谢谢您对我和我父亲的一次次无私的帮助、真心的谢谢您！我会一直关注您网站和微信，因为每一次看您的文章都会有收获。

最后祝福您一生平安！！！

闵宝权：

下文是去年北青报刊登记者采访我的文章，供您参考。

原标题：“窥探心理疏导的秘密”

其中有一段是这样的（想读全文，不妨百度上搜）：

“场景五：沙盘圆梦 疏解孝子丧母痛

在充满童趣的沙盘工具前，60多岁的某企业董事长曾某，放下冷静和理智，摆出脑海里老母百岁大寿的情景。在心理咨询师周湘的专业陪伴下，他真实面对自己弱小和无力的瞬间，完成了孝子在现实中未能完成的情节。后来，周老师让他每天安排20分钟专门回忆母亲，每周大哭一次，边哭边说对妈妈的情感，用固定的哀伤仪式替代经常无序的哭泣和情绪紊乱。每周一次，持续三个月的心理会谈，周老师通过情感理解、不断澄清他持续的痛苦、接纳他所有的感受，使他充分表达了思念和悲伤，释放丧母之痛，接纳自己人性里的弱小。三个月后，他血糖稳定，头晕乏力症状好转，心情趋于平和，不再动辄悲伤哭泣。而此前，曾某因97岁母亲去世，常常泪如泉涌，不敢听人说“妈妈”二字，持续一年头晕、胸闷、疲劳、无力和失眠，多次检查无器质性病变，但血糖指标升高，直至确诊为糖尿病。”

我准备把这年来给您的问答记录原样放在我网站文章《异常信号—病毒性脑炎？脱髓鞘病？胶质瘤？》里，您不反对吧。希望对其他类型困扰的病人和家属有一定的参考和借鉴作用。

家属：闵教授您好！很高兴又看到了你的回信！！

中秋节过后，我的情绪又不太好，所以一直都没上网。

您推荐的您在北青报刊登记者采访您的文章我已经读了一遍，很有收获！！谢谢您！我还会细细的多读几次的。

您说的想把我们的问答记录放在您的网站上，我很支持您！！正如您所说这样可以对其他类型困扰的病人和家属有一定的参考和借鉴作用。我想也是对您的工作的一种肯定和总结，再有对于我来讲也是对父亲的病情一种了结吧，希望能让我正视现在的生活！！

闵教授，我是一个六年未愈的甲亢患者，六年间我正规的服用西药，中药，各种药···看了好多医生都无效，还是反复的复发。我困为恐惧甲亢对生育的影响结婚六年都没有宝宝如今我已经34岁了。最近我每周六都在看北京卫视的生命缘，每次看过都会心碎一次。但我还忍不住在再看，（我应该是有强迫症的，我会反复的关门，看煤气，洗手、拖地等等）。上周六又演了甲状腺髓样癌的病人。我本身也是有甲状腺多发的结节，但由于体积小，医生说不必手术只是观察。可自周六看了这期节目后，我感觉我甲状腺正在无限的长大。虽然我知道我和甲状腺髓样癌根本也不沾边。平静时我在想，这么多年甲亢不愈，是我心理作用导致的么，难道我的病都是我自己想出来的么？求解答！！谢谢！！

闵教授，您只是周一下午出心理门诊么，平时可以看心理疾病么？

祝您一切安好！！

闵宝权：平时也看心理疾病的。建议您先就近看综合医院的心理科吧。